不典型消化道穿孔1例报告

丁蒙福，盛华嵩，刘学停

（武警安徽省总队医院 普外一科/ 全国武警腹腔镜外科应用中心，安徽 合肥 230041）

1 病例资料

患者女，52岁，主因“上腹部疼痛1天”入院。患者1天前正常饮食后3小时出现上腹部胀痛不适，呈持续性，伴肛门停止排气排便，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腰背部放射痛，疼痛渐进性加重，无呕血、黑便。既往史无特殊。月经史：15岁，4-5/30d，现经期第一天，量大，无痛经。查体：腹部彭隆，未见明显胃肠型，上腹部压痛（+），局部肌紧张，反跳痛（+），未触及明显包块，Murphy Sign（-），叩诊鼓音，肠鸣音2次/分，移动性浊音（-）。行腹部立位片：结肠粪气影及明显肠管扩张。腹部CT平扫：胰腺上方可见片状絮状渗出影，盆腔积液。血常规：WBC：21.13×109/L、N%：83.6%、RBC：3.66×1012/L、HGB：107 g/L。血钾2.9 mmol/L、钠132.2 mmol/L、氯95.9 mmol/L、钙1.91 mmol/L。血淀粉酶：68 U/L，ALB：29.25 g/L。CEA、CA19-9均阴性。粪常规：黄色、隐血+。予以胃肠减压、禁食水、抗感染、抑酸、营养支持、纠正水电解质紊乱等综合对症治疗。病程中腹部症状、体征间断性好转。入院第4天，腹痛再次加重，复查腹部立位X线：右下腹散在肠管内液气平。腹部CT平扫：两侧胸腔积液伴局限性肺不张，腹水、盆腔积液，腹部实质脏器未见明确占位病变，两侧腹股沟区及盆腔多发稍大淋巴结。复查血常规WBC：18.71×109/L、N%：90.6%、RBC：3.02×1012/L、HGB：89 g/L。行腹部穿刺见穿刺液呈浑浊黄色，诊断不典型消化道穿孔可能。鉴于该患者保守治疗无效，遂行剖腹探查术，术中见胃前壁一穿孔点约3 mm×2 mm大小，与肝圆韧带稍粘连，证实：胃穿孔，术中行穿孔修补术。术后第7天开始流质饮食，术后10天正常出院。

图1 腹部X线立位平片

图2 腹部X线立位片

注：图1腹部X线立位平片见肠管扩张，术前96时；图2腹部X线立位片右下腹散在肠管液平，术前5小时；图3腹部CT片见局部可疑不游离包裹性气体，术前96时；图4术中见胃前壁一穿孔点与肝圆韧带粘连。

图3 腹部CT片

穿图孔4点术与中肝见圆胃韧前带壁粘一连

2 讨论

消化道穿孔是消化道溃疡的严重并发症，是常见的外科急腹症。一般起病急、病情重、变化快，常在夜间空腹或饱食后突然发生，表现骤起上腹部刀割样剧透，迅速波及全腹，早期为消化液引起的化学性腹膜炎，后继发细菌感染引起细菌性腹膜炎，伴随发热、恶心呕吐，腹胀，查体为全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显，肠鸣音减弱或消失。典型的消化道穿孔具有明确的临床症状、腹部体征，伴随感染的加重、胃肠气体的弥散，以腹部X线立位、腹部CT表现腹腔气腹予以诊断为主，立位时膈下可见游离新月型气体影，对具有典型影像学表现的患者诊断并不困难。但消化道穿孔X线气腹阳性率有报道仅达72.1%[1]。对表现有腹痛、肠鸣音减弱或消失、腹肌紧张等临床症状典型，但气腹确表现阴性的不典型消化道穿孔，腹部立位X线呈现无明确膈下游离气体，多因穿孔小、食物残渣堵塞穿孔点、腹腔组织粘连包裹穿孔点所致，消化液及气体不易进入腹腔[2-3]，限制了影像学检查诊断的阳性率，对明确诊断带来困难，甚至造成误诊漏诊，延缓了有效的手术治疗时机。此时需结合更多有效的辅助检查来帮助诊断。在文献报道多排螺旋CT在诊断不典型消化道穿孔具有重要价值，表现散在少许不游离的包裹性气体位于穿孔周围[4]。CT早期直接征象：局部胃肠道壁连续性中断；间接征象：胃肠壁积液、周围小范围脂膜炎。CT对不典型消化道穿孔的诊断率可达到85.7%。本次病例腹部CT片见局部可疑不游离包裹性气体。对不典型者还可经胃肠减压排空胃液，在此基础上使用400-600ml造影剂注入胃腔内，继而可有效观察消化道穿孔患者体内是否存在造影剂腹腔外泄或者造成气腹，在X线下提高诊断率[5-6]。消化道穿孔早期患者腹腔渗出量主要局限在上腹部，右膈下、右下腹相对较少，难以通过腹腔穿刺诊断，伴随渗出量增大，B超定位下在肝脏外侧缘、右下腹麦氏点周穿刺可抽出消化液，结合消化液色泽、有无腥臭、淀粉酶的检测判断穿孔的位置，对下一步手术切口选择提供参考。胃镜下检查上消化道溃疡、穿孔点，诊断率较高，但对穿孔点小、已经粘连包裹局限、保守治疗有效者，胃镜下经胃肠道充气可造成包裹破裂、消化液继续渗漏、病情加重的风险。对不典型消化道穿孔，通过各项检查仍不能明确诊断但高度可疑者，笔者认为可行腹腔镜探查术，结合探查结果做出更直接有效的手术治疗方案。因此，对无明显腹腔气体、影像学表现阴性、临床高度怀疑不典型消化道穿孔的患者，可通过相关检查予辅助确诊。

对本病例的诊治，患者因急腹症入院，经与急性胰腺炎、异位高位阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻等疾病鉴别后，予禁食水、胃肠减压、灌肠通便、抗感染、纠正电解质紊乱、改善内环境、能量支持等治疗后，症状一过性好转，患者入院第4天腹痛再次加重，两次腹部立位X线均未见明显气腹征、阶梯样肠管气液平，腹部CT见胃前壁可疑包裹性不游离散在气体影，后急诊行床边腹腔穿刺，穿刺见黄色浑浊液体，无臭，考虑上消化道消化液，与患者家属沟通病情后，急诊行剖腹探查术，术中见胃前壁穿孔，穿孔点与肝圆韧带稍粘连致气体不易移出，术中证实为不典型消化道穿孔。

总之，对于表现急腹症的患者，即使没有明确典型的X线气腹征表现，在排除其他疾病后，需考虑消化道穿孔，结合腹部CT、腹腔穿刺、消化道造影、胃镜检查甚至腹腔镜探查术等检查，予及时明确诊断及做出有效的治疗，避免误诊及严重的并发症风险。