新型冠状病毒肺炎不同临床分型间临床及CT特征的对比研究

龙拥军，李捷，严高武，苏丽平，卓丽华，姚洪超，李宏伟，邓利华★

（1.绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心 放射科，四川 绵阳 621000；2.绵阳四0四医院 放射科，四川 绵阳 621000；3.遂宁市中心医院 放射科，四川 遂宁 629000；4.重庆医科大学附属永川医院 放射科，重庆 402160；5.内江市第一人民医院 放射科，四川 内江 641000）

0 引言

根据国家卫健委公布的数据[1]：截止2020年10月10日24:00全国累计报道新型冠状病毒肺炎（COVID-19）确诊病例85557例，该病已严重威胁到人类的健康，成为了国际社会共同关注和应对的突发公共卫生事件[2]。

COVID-19是由新型冠状病毒（2019-nCoV）引起的一类传染病，目前相关研究推断其自然宿主可能是蝙蝠[3]。2019-nCoV感染人体后主要攻击人类呼吸系统，形成COVID-19，并通过口液、飞沫、接触等方式传播，具有极强的传播性[4]。核酸检测受限于时效性、标本采集等因素，部分COVID-19患者早期多次核酸检测可能呈阴性。CT检查，尤其是高分辨薄层CT扫描（high resolution CT，HRCT）不仅能早期及时发现病灶，显示病灶形态、大小、分布、范围等特征，结合一些后处理方法还能对炎症程度进行定量分析。因此本研究将对不同临床分型COVID-19的CT特征和临床表现进行探讨，旨在提高对此病的认识，为临床早期诊断、病程演变及炎症程度评估提供重要的参考。

1 资料与方法

1.1 病例及临床资料收集。收集自2020年1月1日至3月10日绵阳市第三人民医院、内江市第一人民医院、遂宁市中心医院、重庆医科大学附属永川医院及绵阳四0四医院确诊为COVID-19患者，纳入标准：①COVID-19核酸检测阳性；②行胸部HRCT扫描；③具有完整的相关临床资料。排除标准：胸部CT图像质量不佳患者。共入组53例（男32例，女21例），按新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第七版）将病例分为轻型4例、普通型41例、重型8例，无危重病例患者[5]。

1.2 CT检查方法。采用Aquilion ONE TSX-301C（东芝）、SOMATOM Definition AS+（西门子）及Brilliance iCT（飞利浦）CT扫描仪进行CT扫描。患者采用仰卧位，头先进，深吸气屏气扫描。扫描范围肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 KV，自动毫安（30-80 ms），螺距0.76-1.39 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，视野350 mm×350 mm。采用肺算法进行图像重建，重建层厚1 mm。

1.3 CT图像处理及分析。将图像导入后处理工作站系统，由2名具有5年以上诊断经验的放射科医师单独阅片，意见不一致时两者经协商达成一致。CT表现按照病灶的一般影像学特征进行描述，包括：①病变分布：单肺、双肺；单叶、≥2叶；②病变密度：单纯磨玻璃密度、混合密度；③病变位置：胸膜下、胸膜下+支气管血管束周围；④其它影像学征象：网格影、条索影、充气支气管征；⑤肺外表现：有无胸腔积液及淋巴结增大；⑥肺部炎症指数（pulmonary inflammation index，PII）：PII=（A+B）/C×100%

1.4 统计学分析。所有数据应用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。不同临床分型COVID-19患者之间的临床、实验室资料及CT特征比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。不同临床分型COVID-19患者的肺部炎症指数采用独立样本t检验比较。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 临床及实验室资料。53例患者中男性（32例）占比多于女性，但年龄、性别均无明显统计学差异。19例患者曾经居住或者途径武汉，该类人群的临床分型偏重，且差异具有统计学意义。临床症状中发热最常见，32例有不同程度发热。另外，27例（50.9%）有咳嗽、6例（11.3%）有咳痰、6例（11.3%）有咽痒、7例（13.2%）有呼吸困难、9例（17.0%）有乏力、5例（9.4%）有全身酸痛及1例（1.9%）有腹泻。全身症状，如呼吸困难、乏力，在重型患者重更常见，且差异有统计学意义。所有确诊患者中，51例（96.2%）白细胞正常或降低，33例（62.3%）淋巴细胞降低；分别有31例（58.5%）及34例（64.2%）患者血沉及C反应蛋白升高，且在重型患者中比例均为100%。不同临床分型COVID-19患者的临床及实验室资料见表1。

表1 53例COVID-19患者主要临床及实验室资料[n（%）]

2.2 影像学表现

2.2.1 普通型：COVID-19病灶（图1）常表现为局限于胸膜下（28/41，68%）的单纯磨玻璃密度影（21/41，51%）。

2.2.2 重型：COVID-19病灶（图2）则表现为累及双肺（8/8，100%）的混合密度影（7/8，88%），多位于胸膜下及支气管血管束周围（7/8，88%）；同时充气支气管征在重型COVID-19中更为常见（4/8，50%）。

2.2.3 炎性指数：重型患者炎症指数明显高于普通型（重型：53.4%±8.6%，普通型24.2%±15.9%），差异有统计学意义（P=0.000＜0.05），见表2。

表2 不同临床分型COVID-19患者的CT特征分析[n（%）]

图1 4例普通型COVID-19患者初诊CT轴位肺窗图像

图1-A示右肺胸膜下单发结节样磨玻璃密度影；图1-B示右肺胸膜下单发小片状磨玻璃密度影，其内见充气支气管穿行；图1-C、D示双肺胸膜下为主的病变。

图2 重型COVID-19患者CT轴位及重建图像

患者，女，48岁，发热、咳嗽12天，武汉直接接触史。图2-A为CT轴位肺窗：双肺散在多发斑片、肺段、肺叶分布磨玻璃及混合密度病灶；图2-B为局部放大的冠状位重建图，胸膜下区域大片状网格影（铺路石征）；图2-C、D为冠状位肺窗及纵膈窗：双肺多发病灶，左肺部分病灶内见充气支气管征，左肺下叶部分实变。

3 讨论

目前对COVID-19患者最常用的确诊方法为咽拭子核酸检测，临床上存在部分COVID-19患者在前期诊断中多次咽拭子核酸检测阴性。影像学表现：X线平片对于发现早期病变及对比肺内病灶变化无优势，仅在无CT扫描仪的基层单位及危重病人床旁摄片时采用；CT检查对COVID-19患者诊断及治疗具有重要指导意义。各型COVID-19患者影像表现略有不同，轻型COVID-19患者无影像学表现。总结本研究收集的53例普通型和重型COVID-19患者影像学特征如下：①病灶的分布及数量：普通型患者病变多为单、双肺胸膜下区域单发或多发病变，病程进展快，短期复查病灶数量及范围迅速扩展，常累及3个肺叶以上；而重型患者病变常呈双肺多发病变，多同时累及多个叶段的胸膜下及支气管血管束周围。②密度：普通型及重型患者病变均可以表现为磨玻璃密度及混合密度影，但单纯磨玻璃密度影在普通型更常见。③形态及边界：主要表现为结节状及片状密度影，边界常清晰，随着病情进展边界可逐渐模糊。④其它征象：网格影-部分COVID-19患者CT图像胸膜下见磨玻璃密度影，其内有增多的血管影表现为网格状，类似于“铺路石征”，因为COVID-19病毒和其它病毒性肺炎相似，主要累及肺间质。条索影在COVID-19患者中亦常见，而实变及充气支气管征常见于进展期患者。⑤肺外表现：纵隔淋巴结肿大及胸腔积液均罕见。重型患者肺部炎症指数明显高于普通型患者，差异有统计学意义，说明在一定范围内患者肺部CT炎症指数越高，相应临床分型越重。

综上所述，COVID-19患者多具有明确的流行病学史及特征性的临床症状，不同临床分型之间存在差异；患者肺部炎症病灶进展快速，且不同临床分型CT特征不一，CT检查对早期诊断、随访复查及指导临床诊疗均有重要意义。