择期、急诊腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症胆囊炎的临床对比

李兆云，徐彪炳

（安徽省舒城县人民医院，安徽 六安 231300）

0 引言

急性胆囊炎是普外科常见疾病，据调查显示，成年人群中，存在胆结石的比例为15%，其中，4%左右的患者每年可出现急性胆囊炎症状，而在发达国家，其比例还要更高。在临床治疗上，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为临床治疗的金标准，具有恢复速度快、住院时间短、术后疼痛程度轻等显著特点。一般观点认为，对急性胆囊炎患者可先采取保守治疗，预防炎症并发症发生，6-8周后安排LC治疗。在最初24-48 h内，70%以上的患者对药物治疗反应较好，但LC仍被认为是治疗有症状的急性胆囊炎的最佳方案。有报道指出，早期行LC治疗可减少术中组织黏连，术后疼痛更轻，康复进程更快[1]。但对于老年患者，就诊多不及时，或内科保守治疗效果不佳，易出现重症胆囊炎，不得不手术干预。但此类患者多存在慢性基础疾病，急诊手术禁忌较多，难以获得合适的手术条件。故在老年急性重症胆囊炎患者手术治疗的时机把握上，尚存在一定争议。随着“经皮胆囊穿刺造瘘术（PC）”的技术开展，本文将对老年急性重症胆囊炎患者分别急诊LC、急诊PC+择期LC治疗，对比其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年1月至2020年1月我院治疗的120例老年急性重症胆囊炎患者。根据其手术时机不同，将其分为两组。急诊组60例，男36例，女24例，年龄64～89岁，平均（72.92±4.04）岁，合并症：高血压5例，糖尿病14例，高血脂症3例。择期组60例，男37例，女23例，年龄63～87岁，平均（71.98±4.26）岁，合并症：高血压6例，糖尿病13例，高血脂症4例。纳入标准：①确诊为重症急性结石/非结石性胆囊炎；②年龄60周岁以上；③具备经皮胆囊穿刺造瘘术（PC）、LC指征；④已签署知情同意书。排除标准：①免疫系统、内分泌系统、血液系统疾病患者；②恶性肿瘤患者；③其他重要脏器功能障碍患者；④合并胆总管结石、急性胆管炎患者；⑤存在弥漫性腹膜炎患者等。

1.2 方法。急诊组患者采取急诊LC治疗，具体方法：采取仰卧位，在全麻状态下手术，三孔法操作。首先于脐部作适当切口，建立人工气腹，气腹压12～14 mmHg，置入腹腔镜，探查腹腔。作相关操作孔，置入手术器械，松解黏连，进行胆囊减压，对胆囊三角进行解剖，使胆囊动脉、胆囊管、肝总管等充分暴露。使用可吸收夹夹闭胆囊管和胆囊动脉并切断。分离胆囊床，自浆膜下剥离胆囊，及时电凝止血。取出胆囊组织，使用生理盐水反复冲洗腹腔，置入引流管关腹。择期组患者采取急诊PC+择期LC治疗，具体方法：患者采取仰卧位，进行局部麻醉，在B超引导下，进行定位、穿刺，路径为经皮经肝路径，在胆囊内置入8-Fr穿刺管，使用注射器回抽，见有胆汁流出后，将穿刺管妥善固定，连接引流袋。使用生理盐水每日冲洗。6-8周后，安排LC治疗，操作方法与急诊组一致。

1.3 评价标准。①对比两组的手术相关指标，包括手术时间、出血量、总住院时间。②对比两组患者的中转开腹率、胆囊坏疽率、死亡率。③对比两组患者的术后并发症情况。

1.4 统计学分析。采取SPSS 22.0进行数据处理，计数资料、计量资料分别使用（%）、（）表示，采取t检验。P＜0.05表示差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标对比。择期组患者的手术出血量明显优于急诊组（P＜0.05）；两组患者手术时间、住院时间无明显差异（P＞0.05）（择期组以两次治疗总时间统计），见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比（）

表1 两组患者手术相关指标对比（）

2.2 中转开腹率、胆囊坏疽率、死亡率对比。两组患者中转开腹率、ICU治疗率、死亡率均差异明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者中转开腹率、胆囊坏疽率、死亡率对比[n（%）]

2.3 术后并发症对比。急诊组术后并发症率为45%，择期组为26.67 %，差异明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症对比[n（%）]

3 讨论

急性胆囊炎是一种常见急腹症，在医院腹痛患者中占比约为3%～10%，大部分患者为结石性胆囊炎[2]。研究发现，老年人群发生急性结石性胆囊炎的风险更高，具有较高的胆囊坏疽、穿孔等并发症风险，死亡率相对较高。近年来，随着腹腔镜技术的成熟、设备的更新以及临床经验的积累，LC是治疗急性胆囊炎的主要方案。有研究认为，一旦确诊为急性胆囊炎后，应尽早开展LC治疗，疾病初期胆囊管炎症反应及胆囊水肿较轻，病变组织疏松，粘连较少，解剖结构清晰，更容易分离相关组织[3]。但对于老年患者等特定人群，由于对疼痛不敏感，就诊时发病时间多超过48 h，甚至一周以上，肝胆三角区多形成致密粘连，造成手术难度增大，强行切除胆囊易造成胆道损伤。且该类患者常合并急、慢性内科疾病，就诊时不具备急诊手术条件，手术、麻醉风险较高，故目前在治疗方式的选择上存在一定争议。有报道指出，急诊LC治疗老年重症急性胆囊炎患者的死亡率高于择期LC患者[4]。

在本次研究中，择期组患者的手术出血量明显优于急诊组（P＜0.05）；两组总住院时间、总住院时间无明显差异（P＞0.05）。两组患者中转开腹率、死亡率差异明显（P＜0.05）；急诊组术后并发症率为45%，择期组为26.67%，差异明显（P＜0.05）。表明与急诊LC相比，急诊PC+择期LC治疗患者的手术风险更小，且术后并发症更少。与急诊LC相比，择期手术可预留更多的时间进行术前检查及准备，同时可避免手术创伤导致患者原有基础疾病加重，造成严重后果[5]。通过急诊开展PC治疗，在低创伤的情况下及时进行胆汁引流减压，从而迅速缓解患者炎症反应，控制病情进展。在麻醉层面上相比较，急诊LC需要在应急状态下行全身麻醉，而急诊PC只需在局麻下进行，对患者的影响小，明显有利于降低手术风险[6]。

通过对比发现，对于老年急性重症胆囊炎患者，急诊PC+择期LC明显优于常规急诊LC，可明显降低麻醉与手术风险，减少并发症发生率。