不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁阻滞用于乳腺癌改良根治术术后镇痛的效果

袁炳林 黄锡强 李斌飞 黄焕森

1广州医科大学研究生院（广州510200）；2中山市人民医院麻醉科（广东中山528400）；3广州医科大学附属第二医院麻醉科（广州510200）

乳腺癌是目前中国女性较为常见的恶性肿瘤疾病，危害着广大女性的身体健康。目前乳腺癌主要的治疗方式是手术治疗。乳腺癌改良根治手术创伤范围较大，在清扫淋巴结时容易损伤神经及血管，导致术后手臂、肩胛运动功能障碍，术后疼痛发生率较高［1］，但传统的术后镇痛方法存在并发症较多的缺点，因此，麻醉医生一直致力寻找一种更为安全有效的术后镇痛方法。胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）可有效减少胸部肿瘤术后的疼痛［2］，降低术中麻醉药物使用量，术后并发症也大大降低。研究发现，由于Dex 独特的药理学作用以及临床使用上的明显优势［3］，Dex 作为佐剂添加至局麻药中用于神经阻滞可以减少术中局部麻醉药以及镇痛药物的用量，还可以明显增强局麻药神经阻滞的效果，延长术后镇痛作用时间［4］，并得到一系列权威杂志认可［5-6］。本研究通过观察不同剂量Dex 复合罗哌卡因TPVB 用于乳腺癌改良根治术术后镇痛的效果，寻找一种更优的乳腺癌改良根治术术后镇痛方案。同时，由于Dex 剂量增大时可导致迷走神经张力明显增高，可产生一过性心动过缓和低血压［3，7］，因此本研究中所比较的两种不同剂量的Dex 是通过预实验以及查阅大量国内外文献后所得出的。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为随机分组前瞻性对照临床试验，得到中山市人民医院伦理委员会的批准。所有研究对象均理解研究实施路径及目的并签署书面同意书。选择2019年12月1日至2020年10月15日在中山市人民医院进行择期全身麻醉下乳腺癌改良根治术的患者90 例，按照美国麻醉医师协会生理状态分级（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级，年龄25 ～83 岁，BMI 18.73 ～26.60 kg/m2。排除标准：合并严重心肺疾病、严重肝肾功能不全者、合并其他脏器肿瘤者、对本研究所用药物或麻醉药物过敏者、不同意应用术后镇痛者、长期服用阿片类药物者或严重酗酒者；有精神疾患、不能配合者、有慢性疼痛病史或者有痛觉过敏者、注射部位感染者、凝血功能障碍者、脊柱畸形者。患者随机分为三组，每组30 例，三组均在麻醉诱导前手术相对应区域行胸椎旁阻滞，实验1 组（T1组）使用右美托咪定1 μg/kg+0.375%罗哌卡因20 mL，实验2 组（T2组）使用右美托咪定1.5 μg/kg+0.375%罗哌卡因20 mL，对照组（C 组）使用0.375%罗哌卡因20 mL。

1.2 麻醉方法

1.2.1 区域阻滞患者空腹清醒入室后常规吸氧2 L/min，持续监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，开放上肢外周静脉通道。患者麻醉前取侧卧位，患侧朝上，弓背屈曲。在同一型号超声仪（索诺声有限公司）的引导下，使用高频线阵探头（频率6 ～13 MHz），在穿刺点附近进行超声定位，穿刺点选择为胸3/4 横突间隙，在超声的引导下采用“平面外技术”将22 G，50 mm 一次性使用神经丛刺激针（济南奥倍康医疗科技发展有限公司）直视下于刺入胸椎旁间隙处。超声图像中可清晰见到胸椎旁间隙就是两侧横突之间的肋横突上韧带与壁层胸膜之间的间隙（图1）。穿刺针到达目标回抽无血后，T1组注入右美托咪定1 μg/kg+0.375%罗哌卡因20 mL，T2组注入右美托咪定1.5 μg/kg+0.375%罗哌卡因20 mL，C 组注入0.375%罗哌卡因20 mL，此时可见液性暗区的药液扩散，胸膜出现明显下压征象，注意注射前和中途均需要反复回抽避免药物注射入血管。

图1 超声引导下胸椎旁阻滞定位及胸椎旁间隙解剖结构超声图像Fig.1 Ultrasound guided localization of thoracic paravertebral block and anatomical structure of thoracic paravertebral space

1.2.2 全身麻醉三组患者给予静脉注射咪唑安定2 mg 充分镇静。神经阻滞完成30 min 后进行全身麻醉，麻醉诱导用药方案：采用血浆靶控（TCI）模式，丙泊酚初始浓度设置为2 μg/（kg·min），以0.5 μg/（kg·min）的速度增加，同时静脉推注顺式阿曲库铵（0.2 mg/kg），瑞芬太尼血浆靶控浓度为3 ng/mL，待脑电双频指数（BIS）＜60 进行可视喉镜下气管插管。麻醉维持方案：靶控输注丙泊酚（血浆浓度范围为3 ～6 μg/mL）及瑞芬太尼（血浆浓度为3 ～6 μg/mL），保持术中BIS 数值在40 ～60 变动。选择晶体液进行扩容，初始30 min内补液量为10 mL/kg，术中维持以5 mL/（kg·h）的速度输注晶体液。术毕送PACU 后如若患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分＞3 分，则静脉滴注吗啡2 mg，必要重复，维持VAS 评分≤3 分，出PACU 后连接静脉自控镇痛泵静脉镇痛，配方如下：吗啡100 mg 加入生理盐水稀释至100 mL，设置无背景量，PCA 量为2 mL/次，锁定时间为5 min，每小时限量为10 mL，交代患者疼痛难受时可按压止痛泵，按压无效时可给予曲马多补救。

1.3 观察指标记录各组阻滞起效时间、感觉阻滞节段数（阻滞30 min 后和术后24、48 h）、术中丙泊酚及瑞芬太尼使用总量、视觉模拟（VAS）评分（术后6、24、48 h）、PACU 和术后48 h 内吗啡总用量、术毕患者血糖和超敏-C 反应蛋白、各组围术期并发症（心动过缓、低血压、眩晕、嗜睡、恶心呕吐、瘙痒等）、患者满意度以及患者住院天数。

1.4 统计学方法本研究SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料如符合正态分布则采用均数±标准差表示，不同组比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；不符合正态分布则采用中位数（四分位数）表示，两组比较采用秩和检验；计数资料采用例数（构成比）来描述，使用χ2检验或Fisher 确切概率法进行比较。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较两组年龄、BMI、比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组术中情况和住院时间比较T1组、T2组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显低于C 组（P＜0.05）；其中T2组的丙泊酚、瑞芬太尼用量最少。T1组、T2组的阻滞起效时间较C 组短，且T2组的阻滞起效时间比T1组短，三组阻滞时间两两比较差异均有显著性（P＜0.05）。T1组、T2组的平均住院时间均低于C 组（P＜0.05）。见表2。

表1 三组患者一般情况指标比较Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the three groups ±s

表1 三组患者一般情况指标比较Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the three groups ±s

组别 例数 年龄（岁）BMI（kg/m2）T1 T2 C 30 30 30 53.13±13.78 49.91±10.27 51.26±12.96 22.99±1.87 22.07±1.61 22.67±2.25

表2 三组患者术中用药及阻滞起效时间、住院天数比较Tab.2 Comparison of intraoperative conditions and hospitalization days of patients in three groups ±s

表2 三组患者术中用药及阻滞起效时间、住院天数比较Tab.2 Comparison of intraoperative conditions and hospitalization days of patients in three groups ±s

注：*表示与C 组比较，差异有统计学意义，P ＜0.05；#表示与T1组比较差异有统计学意义，P ＜0.05

手术时间（min） 术中丙泊酚用量（mg） 术中瑞芬太尼用量（μg） 阻滞起效时间（min） 住院时间［M（P25，P75），d］72.70±4.68391.74±47.35*310.87±30.44*14.39±2.41*11（10，11）***#*#*组别T1组T2组C 组χ2/F 值P 值72.48±7.59 76.61±7.45 2.763 0.070 360.43±45.48 497.39±64.89 41.700＜0.001 286.96±35.09 397.39±47.12 41.700＜0.001 12.87±1.46 17.17±2.57 22.644＜0.001 10（10，11）12（12，13）28.434＜0.001

2.3 吗啡使用情况比较在PACU 的吗啡使用情况分析结果显示，T1组［（0.61 ± 0.94）mg］和T2组［（0.43 ± 0.84）mg］的吗啡使用量均低于C 组［（1.39±1.53）mg］；在PACU 后48 h 内的吗啡使用量T2组［（7.83±2.55）mg］＜T1组［（11.65±3.84）mg］＜C 组［（18.0 ± 4.47）mg］，两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 术后感觉阻滞节段数比较在患者阻滞完成后30 min 和24、48 h 分别记录患者的感觉阻滞节段数，并对同一时间点的组间差异进行分析，结果显示在3 个时间点均有T2组、T1组大于C 组感觉阻滞节段数（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后感觉阻滞节段数比较Tab.3 Comparison of postoperative sensory block segments in three groups M（P25，P75）

2.5 术后VAS 评分及满意度比较记录患者术后6、24、48 h 视觉模拟评分（VAS），并对患者满意度进行收集。分析结果显示：与对照组比较，T1组和T2组的术后VAS 评分均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。满意度评分结果显示，T1组和T2组的满意度显著高于C 组。见表4。

2.6 血糖以及超敏-C 反应蛋白比较记录三组患者术前以及术毕即刻血糖以及超敏-C 反应蛋白水平，术前各组间的血糖和超敏-C 反应蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后患者血糖和超敏-C 反应蛋白水平均有上升，T1组、T2组血糖上升幅度均低于C 组（P＜0.05）；T1组、T2组的超敏C-反应蛋白术前术后差值也低于C 组，两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.7 术后并发症比较研究结果表明，共有55 例患者出现了并发症，其中，T1组有10 例，并发症发生率为33.3%；T2组有22 例，C 组有23 例，T1组的并发症发生率显著低于T2组和C 组，差异有统计学意义（P= 0.004）。T1组和T2组患者的并发症主要为低血压和心动过缓，C 组患者的并发症主要为低血压和眩晕。T2组患者的低血压心动过缓的发生率均高于T1组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。C 组眩晕和瘙痒的发生率显著高于T1组和T2组（P＞0.05）。

表4 三组患者术后VAS 评分及患者满意度比较Tab.4 Comparison of VAS score and patients′satisfaction among three groups ±s

表4 三组患者术后VAS 评分及患者满意度比较Tab.4 Comparison of VAS score and patients′satisfaction among three groups ±s

注：*表示与C 组比较，差异有统计学意义，P ＜0.05；#表示与T1组比较差异有统计学意义，P ＜0.05

T1组（n=30）T2组（n=30）C 组（n=30）F 值P 值2.74±1.21*1.7±0.88*#3.7±0.9322.281＜0.001变量术后6 h VAS 评分术后24 h VAS 评分术后48 h VAS 评分患者满意度4.78±0.95*2.57±1.16*0.65±0.71*4.26±0.96*2.22±1.13*0.74±0.54*6.17±0.94 3.13±1.1 1.52±0.73 24.886 3.830 11.846＜0.001 0.027＜0.001

表5 三组患者应激水平变化比较Tab.5 Comparison of postoperative stress levels among three groups ±s

表5 三组患者应激水平变化比较Tab.5 Comparison of postoperative stress levels among three groups ±s

注：*表示与C 组比较，差异有统计学意义，P ＜0.05

T1组（n=30）T2组（n=30）C 组（n=30）F 值P 值**1.37±0.611.53±0.592.56±1.3516.564＜0.血糖差值（mmol/L）超敏C-反应蛋白差值（mg/L）0.93±0.43*0.65±0.31*2.09±0.65 12.876001＜0.001

表6 三组患者术后并发症发生情况比较Tab.6 Comparison of postoperative complications among three groups 例（%）

3 讨论

乳腺癌的发病率在我国越来越高，保留乳头乳晕的改良根治术得到了国内外专家的广泛关注以及逐渐接受［8］。但手术范围广，创伤大，患者术后常有急性剧烈的疼痛，若控制不佳可产生大量的炎性介质及致痛因子，表现为痛觉过敏［9］。超声引导区域麻醉具有提高阻滞成功率，缩短起效时间，减少穿刺并发症，减少麻药用量，较传统病人自控静脉镇痛（PCIA）以及患者自控硬膜外镇痛（PCEA）有明显的优势［10-11］，对术后镇痛的方案进行优化显得非常有必要。

其中胸椎旁阻滞广泛应用于术后镇痛，在超声的辅助引导下，操作者可清晰地观察到区域解剖结构、穿刺针的行进路径以及注药后局麻物的扩散情况，降低了误伤血管神经、造成气胸的风险，提高成功率。近年来，越来越多的研究发现，Dex 复合局部麻醉药用于区域神经阻滞中不仅能延长局部麻醉药的作用时间，增强麻醉以及镇痛效果，减少局部麻醉药物以及镇痛药物的使用，而且更好地减轻围术期不良应激反应，进一步的减少术后并发症的发生，缩短患者的住院时间［12-13］。Dex 广泛地用于椎管内镇痛、局部镇痛、患者自控静脉镇痛以及外周神经阻滞，延长了局麻药阻滞持续时间以及减少阿片类药物的用［14-15］。

本研究发现T1组及T2组在阻滞30 min 后、术后24、48 h 的感觉阻滞节段数多于对照组，反映了Dex 有延长阻滞持续时间的作用。术后6、24、48 h患者视觉模拟评分（VAS）T1组及T2组低于对照组。T1组及T2组在PACU 以及术后48 h 内吗啡总用量低于对照组，提示复合使用Dex 进行胸椎旁阻滞镇痛效果优于单用罗哌卡因。T2组镇痛效果虽然令人满意，但心动过缓、低血压、嗜睡的发生率高于T1组及对照组，提示1.5 μg/kg 复合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞有一定的潜在危险。综上所述，Dex复合罗哌卡因用于乳腺癌根治术可延长阻滞作用的时间，增强镇痛的效果，减少了阿片类止痛药副作用，提高了患者的满意度。术后血糖以及超敏-C 反应蛋白水平差值比较的结果支持复合使用Dex 能显著减少机体的炎症反应的结论，起到加速术后康复的作用，缩短患者住院时间。两种剂量的Dex 中，1 μg/kg Dex 复合罗哌卡因用于阻滞围术期血流动力学更加平稳，术后低血压、嗜睡等副作用发生率更低，镇痛效果也令人满意，有着较好的临床推广价值。

DEX 是一种安全性很高的药物，起效快，主要通过肝脏、肾脏代谢排泄［16］。在临床应用中，作为佐剂与罗哌卡因联合使用于区域神经阻滞中取得了良好的效果［17］，但DEX 作用的机制尚未完全明确。DEX 应用于胸椎旁阻滞的最佳剂量尚未确定，本研究所使用的对比剂量也有一定的局限性。同时本研究未进行能更好的反映应激与炎症水平的血清标志物水平的检查，用以对研究结果进行证据支持。本研究对患者观察期不够长，仅仅追踪至术后48 h，一些需经长时期观察才能被发现的并发症可能被遗漏。本试验中的观察指标只限于试验设计规定，对于一些未被列入观察要求的临床现象可能被疏漏，最后导致研究结果的不够精确。虽然较多的动物实验研究发现［18-19］，Dex 作为佐剂添加至局部麻醉药物中使用于神经阻滞时具有较高的安全性，但关于使用于人体上对神经系统毒性的研究报道并不多，因此以后将进一步探索DEX 不同剂量所产生的神经毒性并发症，为临床安全使用提供更多有效的证据。