经皮腔内血管成形术联合支架置入治疗移植肾动脉狭窄的临床分析

顾世杰 陈秋源 崔瑞文 马晴 马麟 石小红 孟凡航 曹荣华

同种异体肾移植术是治疗终末期肾病最有效的方法，而肾移植术后移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是常见的并发症，有研究报道其发生率可高达20%[1]，不仅影响受者的生活质量，还可能降低移植肾的功能和长期存活率，其临床表现主要有顽固性高血压、肾功能下降、尿量减少，甚至导致移植肾失功等[2-3]。移植肾彩色多普勒超声（彩超）检查能较早发现移植肾动脉血流异常，进而早期发现动脉狭窄[4]，同时经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）联合支架置入能有效改善移植肾功能、延长移植肾存活时间和提高患者生活质量[5-6]。本研究回顾性分析21例肾移植术后TRAS行PTA联合支架置入治疗患者的临床资料，旨在为肾移植术后TRAS的诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月至2020年6月在广州中医药大学第二附属医院器官移植科接受肾移植的507例受者的临床资料，其中诊断为TRAS并行PTA联合支架置入治疗的患者21例，男18例，女3例，年龄42（38，52）岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病1例，紫癜性肾炎1例。移植肾均位于右侧髂窝，移植肾动脉吻合方式为肾动脉与髂内动脉端端吻合1例，肾动脉与髂外动脉端侧吻合20例。所有受者均接受脑死亡器官捐献供肾肾移植，受者术前群体反应性抗体为阴性，供、受者血型均相同，HLA配型抗原错配≤3个。围手术期采用抗胸腺细胞球蛋白或巴利昔单抗行免疫诱导治疗，术后长期口服他克莫司或环孢素、麦考酚酸类及甲泼尼龙预防排斥反应。术后依据血压情况制定降压方案，随访时间3个月至3年。本研究得到了医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 TRAS的诊断、介入治疗和术后处理

移植肾彩超提示肾动脉峰值血流流速＞250 cm/s，叶间动脉阻力指数＜0.5时可初步诊断为TRAS，诊断的金标准为移植肾动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），根据狭窄的程度可分为轻度（25%～49%），中度（50%～75%）和重度（＞75%）。

TRAS患者移植肾彩超提示肾动脉狭窄，出现因TRAS引起肾功能进行性下降或难治性高血压时，行移植肾动脉DSA，视术中情况进一步处理。所有患者均由本院同1名有经验的介入科医师进行诊治，术中均行右侧股动脉穿刺，引入5F C2导管，依次进行右髂动脉及移植肾动脉造影，确定狭窄部位后经导管注入3 000 U肝素钠，通过导丝置入球囊扩张狭窄部位，透视下置入直径6 mm，长度2 cm的肾动脉支架（美国美敦力公司），再行血管造影观察血管通畅情况（图1）。术后右肢制动12 h，纱布加压包扎伤口24 h，返回病房后密切监测穿刺点情况、尿量，观察有否腹痛等症状，及时复查血清肌酐、估算肾小球滤过 率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、移植肾彩超等。术后长期口服阿司匹林肠溶片（100 mg/d），服用半年氯吡格雷（75 mg/d），必要时加用调脂或降压药物。

图1 肾移植术后TRAS患者PTA联合支架置入治疗前后表现Figure 1 Performance of a patient with TRAS after renal transplantation before and after PTA combined with stent implantation

1.3 研究方法

总结肾移植受者中TRAS的发生情况；比较TRAS患者介入治疗前后相关指标（血清肌酐、eGFR、收缩压、舒张压、动脉峰值血流流速、叶间动脉阻力指数）变化情况，分析TRAS患者的预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）表示。不同时间点数据比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾移植受者中TRAS的发生情况

507例肾移植受者中有21例发生TRAS，发生率为4.1%（21/507）。TRAS诊断时间为肾移植术后5（4，7）个月，67%（14/21）在术后6个月内出现TRAS。其中TRAS位置分别为移植肾动脉主干狭窄17例，吻合口处狭窄2例，两处均狭窄2例，移植肾动脉的狭窄程度为60%～90%。4例动脉狭窄位置位于副肾动脉与主干汇合处，在术中移植肾动脉主干支均采取PTA联合支架置入，而副肾动脉侧支行单纯球囊扩张效果较好，未行支架置入。

2.2 TRAS患者介入治疗前后相关指标变化情况

与介入治疗前比较，介入治疗后1周和1个月TRAS患者血清肌酐、收缩压、舒张压以及移植肾动脉峰值血流流速均降低，eGFR和叶间动脉阻力指数均升高，差异均有统计学意义（均为P＜0.05，表1）。与介入治疗后1周比较，介入治疗后1个月TRAS患者血清肌酐、收缩压、舒张压均降低，eGFR升高，差异均有统计学意义（均为P＜0.05，表1）。

表1 TRAS患者介入治疗前后相关指标的变化情况Table 1 Changes of relevant indexes in patients with TRAS before and after interventional treatment()

表1 TRAS患者介入治疗前后相关指标的变化情况Table 1 Changes of relevant indexes in patients with TRAS before and after interventional treatment()

注：与介入治疗前比较， aP＜0.05；与介入治疗后1周比较， bP＜0.05；10 mmHg=1.33 kPa。

eGFR（mL/min）时间 n 血清肌酐（μmol/L）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）动脉峰值血流流速（cm/s）叶间动脉阻力指数介入治疗前 21 203±100 41±21 150±16 92±11 377±97 0.52±0.08介入治疗后1 周 21 163±73a 49±20a 132±14a 82±7a 151±49a 0.59±0.06a 1 个月 21 154±71a,b 52±20a,b 128±12a,b 78±6a,b 148±56a 0.61±0.07a

2.3 TRAS患者介入治疗的预后情况

21例TRAS患者共行21次PTA联合支架置入，术中未出现并发症。21例TRAS患者中，1例术后5 d出现右股动脉穿刺点假性动脉瘤，行腔内凝血酶注射术后瘤腔消失；1例术后10个月移植肾动脉再发狭窄，行单纯球囊扩张后好转；1例术后血清肌酐仍缓慢上升，3个月后移植肾动脉闭锁，肾萎缩、功能丧失，患者恢复透析状态；其余18例肾功能均明显改善，其中有3例患者介入治疗后血清肌酐出现一过性升高而后下降。

3 讨 论

TRAS是肾移植术后严重的并发症，是导致移植肾失功的重要因素之一，其发病原因复杂[7-8]。TRAS最常发生在肾移植术后3个月至2 年，其发生率可高达20%[1]。TRAS根据狭窄部位可分为移植肾动脉吻合口狭窄、移植肾动脉主干狭窄或两者兼有3种类型[9-10]，本研究中2例吻合口狭窄，17例动脉主干狭窄，2例两处均有狭窄。吻合口处狭窄主要与供、受者动脉吻合处的血管结构、直径的差异及缝合技术相关，随着缝合技术的进步，此类狭窄发生率明显下降；而肾动脉主干狭窄主要与供肾获取和修整过程中动脉内膜的损伤、血管扭曲成角导致动脉内血流形成涡流剪切力损伤血管内膜，继发血管修复而产生的瘢痕相关[11]。同时副肾动脉与肾动脉主干交汇处也较容易发生狭窄，在本研究中有4例（19%）动脉狭窄位于副肾动脉与主干汇合处，对于此类情况，在介入手术中其主干支可采取PTA联合支架置入，而副肾动脉侧支可视情况采取单纯球囊扩张或联合支架置入。

在肾移植术后受者复查、随访过程中，彩超检查是筛查TRAS最简便的方式[12]。相关研究表明动脉峰值血流流速＞250 cm /s，叶间动脉阻力指数＜0.5，可初步诊断为TRAS[13-14]。根据经验，初步筛查考虑TRAS早期的患者可先保守治疗，包括更改免疫抑制方案、降压、调脂等治疗。TRAS进展时可进一步完善移植肾动脉CT血管造影（CT angiography，CTA），直观了解狭窄段动脉位置、形态和程度，为确定介入手术时机和方案提供影像学支持。DSA是最可靠的TRAS诊断方法[15]，而对于排除其他原因考虑TRAS引起难治性高血压或导致移植肾功能渐进性受损且药物改善不明显，或DSA提示狭窄程度＞70%的患者建议行介入治疗。

本中心21例TRAS患者行PTA联合支架置入术，术后随访仅2例（10%）出现再狭窄或动脉闭锁。Chen等[16]和Macchini等[17]研究发现，相比单纯球囊扩张，PTA联合支架置入的再狭窄发生率更低，长期效果也更稳定。PTA联合支架置入是TRAS患者首选治疗手段[18-20]。21例TRAS患者行PTA联合支架置入后，1例术后5 d出现右股动脉穿刺点假性动脉瘤，行腔内凝血酶注射术后瘤腔消失；1例术后血清肌酐仍缓慢升高，3个月后移植肾动脉再发闭锁；1例术后10个月移植肾动脉再发狭窄，行单纯球囊扩张后好转；其余18例肾功能均明显改善，但在此过程中有3例患者血清肌酐呈先上升再下降趋势，考虑介入治疗术中使用造影剂可能引起移植肾功能损伤[21-22]。据笔者观察，介入治疗后血清肌酐快速下降患者的预后较血清肌酐先上升后下降患者好，后者可能介入治疗前移植肾已经发生慢性不可逆性损伤[23]，因此精准评估移植肾功能，选择合适的介入时机对于保护移植肾非常有必要[24-25]。

综上所述，TRAS是肾移植术后常见并发症，提高TRAS早期检出率意义重大，PTA联合支架置入是治疗TRAS的首选治疗方法，可有效改善移植肾功能，对于介入治疗的时机，须充分评估，平衡介入治疗的风险与获益，制定完善的TRAS诊治流程。