睾丸微囊性间质肿瘤2例临床病理及分子特征分析

刘 宏，马 杰，王 璇，夏秋媛，鲍 炜，石群立，周晓军，沈 勤

微囊性间质肿瘤(microcystic stromal tumor, MCST)于2009年首次提出，是卵巢间质肿瘤的一类罕见亚型[1]。其具有独特的微囊结构，也可有实性或网状等结构。其不表达性索间质标志物，异常表达β-catenin蛋白，与Wnt通路有关，主要涉及CTNNB1和APC基因突变[2]。MCST主要发生于卵巢，已纳入WHO(2014)卵巢肿瘤分类[3]，尚未列入WHO(2016)睾丸肿瘤分类，目前国内外文献仅报道1例发生于睾丸的MCST[4]。本文现报道2例睾丸MCST，分析其临床病理学表现及相关分子特征，旨在探讨其发生机制及生物学行为。

1 材料与方法

1.1 材料收集2015～2020年解放军东部战区总医院病理科存档的睾丸肿瘤，其中2例为睾丸MCST，由3位经验丰富的高年资病理医师共同诊断，并详细追问患者临床资料、伴随疾病、预后随访以及家族病史。

1.2 方法

1.2.1免疫组化及判断标准 免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括β-catenin、CD10、WT-1、CD99、CKpan、Cyclin D1、LEF1、S-100、Syn、α-inhibin、CR、EMA、CK5/6、CD34、SALL4、OCT-4、CK7、desmin、SMA、D2-40、GATA-3、Glypican-3、MC、Ki-67、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，均购自北京中杉金桥公司。判读标准：在高倍镜(400×)下选取10个代表性视野，计算细胞阳性率(阳性瘤细胞数/总瘤细胞数)×100%。细胞阳性率≥10%为阳性，>50%为弥漫强阳性。

1.2.2肿瘤相关基因捕获及高通量测序 2例肿瘤石蜡组织均行靶向基因捕获及高通量靶向DNA测序panel，对312个基因的全部外显子区、38个基因的内含子、启动子或融合断点区域、709基因的编码区进行目标区域捕获高深度测序，对肿瘤基因的四种变异类型点突变、小片段的插入缺失、拷贝数变异及融合基因进行检测，并进行生物信息分析评估基因突变、拷贝数变异、功能区域等分子改变。

2 结果

2.1 临床资料例1，31岁。2017年12月无意中发现右侧睾丸包块，无疼痛肿胀不适，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及腰痛等。2018年2月B超示右侧睾丸内见异常回声，大小2.1 cm×1.7 cm，考虑为精原细胞瘤可能。CT示睾丸内结节影，增强后可见轻度强化，考虑为精原细胞瘤可能。查体可触及实性占位，最大径约2.0 cm，质韧，与睾丸界限不清。血tHCG、AFP均正常。既往肝炎病史5年，长期口服恩替卡韦。例2，34岁。2018年5月无意中发现右侧睾丸肿大，无血尿，无明显疼痛不适，未予特殊重视。2019年5月超声检查示右侧睾丸上极低回声团块，左侧睾丸及双侧附睾未见占位。查体可见右侧睾丸上极触及实性占位，直径约1.5 cm，质韧，与睾丸界限不清。2例均行患侧睾丸及肿瘤完整切除术，术后标本行病理检查。

2.2 病理特征例1，大体检查睾丸实质内见一类圆形灰白色结节，最大径2.0 cm，切面实性、微囊状，质中。肿瘤似有包膜，边界尚清，未侵犯附睾。镜下见肿瘤在睾丸内呈结节状膨胀性生长，推挤周围纤维包膜，肿瘤外周带见内陷生精小管。玻璃样变性的纤维宽窄不一，将肿瘤分割成分叶状、不规则岛状及团巢状(图1A)。肿瘤呈网状、微囊状，或中等大囊腔(图1B)。囊内富含黏液和红染物质。小部分区域见瘤细胞密集呈实性排列，与微囊结构渐移混杂。瘤细胞外形相对一致，卵圆形或多边形，胞界不清，胞质中等量，淡红染，胞质内见空泡。核形态温和，圆形～卵圆形，染色质细腻，核仁小，见少量散在的奇异形大核，未见病理性核分裂及坏死(图1C)。细胞外见基膜样物质。间质富含薄壁血管或管壁玻璃样变性。

例2，睾丸剖面见一肿块，大小1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm，包膜完整，切面灰白、灰红色，实性质韧。未侵犯附睾及精索。镜下见肿瘤被纤维分隔成分叶状，外周边界清晰、局灶凸向纤维包膜。瘤细胞大部分区域细胞丰富密集而呈实性弥漫分布，局部呈漩涡状。细胞稀疏区呈网状、微囊/大囊、条索状、裂隙或假腺样(图2)，或海绵状血管瘤样改变。瘤细胞形态较一致，胞质丰富淡染，核卵圆形、染色质细腻，可见小核仁，偶见核分裂(2个/10 HPF)，未见病理性核分裂，无肿瘤性坏死，间质纤维致密伴出血。

2.3 免疫表型2例肿瘤β-catenin(胞核)(图3)、CD10(胞质)(图4)、WT-1、Cyclin D1(图5)及LEF1均阳性，CD99呈核旁点状(例1)(图6)或胞质(例2)阳性。2例α-inhibin均阳性，性索间质标记Calretinin阴性。CKpan、EMA、CK7上皮标记阴性，CK5/6、D2-40、MC间皮源性标记阴性，GATA-3、Glypican-3、SALL4、OCT-4生殖细胞性标记阴性，Syn局灶弱表达,CgA、CD56阴性，desmin、SMA、S-100、CD34间叶源性标记均阴性，Ki-67增殖指数约2%。错配修复基因蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)均未见异常。

2.4 高通量测序结果2例均检测出CTNNB1基因突变。例1示CTNNB1基因3号外显子错义突变，c.100G>C(p.G34A)，丰度为14.4%;还检测出MPL、SPOP、LRP1B及PIK3CB基因突变。例2肿瘤CTNNB1基因3号外显子错义突变，c.97T>G(p.S33A)，丰度达29.3%;此外，还检测出APC基因10号外显子突变，c.1102G>A(p.V368I)，DICER1基因12号外显子突变，c.1807C>A(p.P603T)，MLH1基因9号外显子突变，c.704A>T(p.D235V)。2例均未检测出FOXL2及KRAS突变。

2.5 随访2例患者术后均未进一步治疗，分别随访29个月和14个月，均无复发、转移。经详细追问2例患者及亲属均无消化道肿瘤病史。

3 讨论

性索-间质肿瘤(sex cord-stromal tumor, SCST)包括粒层细胞瘤、卵泡膜-纤维瘤、Sertoli细胞瘤、Leydig细胞瘤和性索-间质混合肿瘤。男女性腺均可发生，卵巢的发生率及好发类型不同于睾丸[5]。MCST是近年新认识的一种少见的SCST，具有独特的临床病理学和分子遗传学特征，国内外文献已报道发生于卵巢63例，发生于睾丸仅1例[4]。本文回顾性分析2例睾丸MCST，总结其临床表现、形态改变、免疫表型和基因特征，并复习相关文献，旨在对此类肿瘤深入认识。

MCST于2009年由Irving等[1]提出并命名，详细描述了16例卵巢MCST的临床病理表现，随后文献又报道了更多卵巢MCST的信息。绝大多数病例均具有典型的微囊结构，或网状、腔隙样，少数病例以实性为主、甚至全部为实性，本组病例还具有漩涡状、条索状或血管瘤样结构，扩充了文献所报道的形态谱系[5-7]。肿瘤细胞形态单一，胞质丰富、淡染，核圆形～卵圆形，也可短梭形，染色质细腻，核仁小，散在核大深染奇异形细胞，核分裂少见(<3个/10 HPF)，无病理性核分裂。瘤细胞特征性表达β-catenin(核着色)、CD10、Cyclin D1及LEF1，不表达(或<10%弱表达)性索间质标志物(α-Inhibin及Calretinin)，CD99呈胞质或核旁点状着色。上皮细胞标志物CK和EMA阴性(偶然可局灶<10%表达)。MCST可表达FOXL2蛋白，但缺乏FOXL2基因突变，WHO(2014)女性生殖器官肿瘤分类将其归类于卵巢SCST的纯间质肿瘤[3]。目前文献报道MCST大多好发于卵巢(95.5%，63/66)，睾丸原发MCST罕见(4.5%，3/66)。

MCST均异常表达β-catenin，这是不同于传统卵巢间质肿瘤的另一特征，与Wnt/β-catenin通路有关。Wnt通路激活，癌基因CTNNB1突变，胞质内β-catenin积累并易位胞核，随后β-catenin作为转录共激活因子与T细胞因子/淋巴增强因子转录因子结合并激活下游靶基因(如Cyclin D1、C-MYC等)[8]。卵巢MCST中CTNNB1的3号外显子体系点突变主要集中在32、33、34、35、37号密码子[2]，偶有病例发生3号外显子缺失突变(c.88_99del12)[9]。3例睾丸MCST的CTNNB1突变位于3号外显子c.110C>G[4]、c.100G>C及c.97T>G，与卵巢MCST有相同位点[10]。

此外，McCluggage等[11]用高通量测序方法复检既往病例，发现不伴CTNNB1突变的2例肿瘤存在APC基因异常(c.1620_621insA、c.1257delC及c.1449T>A)。APC是Wnt通路降解复合体成员，其突变后不能结合降解β-catenin，同样导致胞质胞核内的β-catenin蛋白异常积累[5]。Liu等[12]报道1例合并消化道多发腺瘤性息肉的卵巢MCST发生了APC胚系突变(intro 6，c.730-1G>T)。Lee等[13]报道1例卵巢MCST发生APC体细胞突变(exon 11，c.1540_1540delG)，结肠多发性腺瘤性息肉发生APC体细胞突变(c.3796G>A)，同时血浆APC胚系突变(c.2376_2378delGCAinsCC)，证实该患者与家族性腺瘤性息肉病有关。Zhang等[14]报道1例卵巢MCST同时伴有APC(exon 15，c.1590C>T)和KRAS(exon 1，c.740G>A)突变。Wnt/β-catenin在MCST发生中起关键作用，主要致病因子为CTNNB1突变(92.4%，61/66)和APC失活(7.6%，5/66)，两者突变相互排斥。本组例2睾丸MCST伴有CTNNB1体系突变，同时检测出临床意义未知的APC、MLH1、DICER1罕见位点突变。MCST合并腺瘤性息肉病虽然偶发，有可能是家族性腺瘤性息肉病的消化道外肿瘤表现[15]。DICER1突变在卵巢性索肿瘤中高频发生(主要是Sertoli-Leydig肿瘤，而纯Sertoli肿瘤中未见突变)[16]，关于睾丸肿瘤很少有相关研究报道。

睾丸MCST为一种新认识的罕见肿瘤，病理形态及免疫表型与性腺其他肿瘤相似，需要借助免疫组化甚至分子检测才能进行鉴别。(1)高分化Sertoli细胞瘤：患者常有激素表现，部分病例伴有男性乳腺发育。形态上与MCST有一定相似之处，但前者组织学结构多样，从分化良好的圆形中空管腔至发育不良的实性小管，或网状-腺样结构或片状弥漫生长，总能见到典型的小管结构。60%～70%病例瘤细胞胞核表达β-catenin，并存在CTNNB1突变[17]；FOXL2突变可存在于Sertoli细胞瘤而非MCST[18]。(2)成人型粒层细胞瘤：与卵巢的粒层细胞瘤形态表型一致。瘤细胞弥漫分布，可形成大滤泡、微滤泡、小梁状、岛状、条索状、脑回样结构或假肉瘤样形态，可见Call-Exner小体。β-catenin膜表达及FOXL2突变可协助鉴别。(3)卵泡膜细胞瘤：尤其与实性为主的MCST容易混淆，前者为卵圆形细胞呈束状或席纹状、漩涡状排列，罕见微囊结构。α-inhibin、Calretinin和CD56均阳性。(4)卵黄囊瘤：患者较年轻，血清甲胎蛋白升高。肿瘤呈小管或微囊状、网状等多样结构排列，常见特征性的Schiller-Duval小体及嗜酸性小球。SALL4、AFP及Cytokeratin阳性。(5)腺瘤样瘤：扁平细胞呈腺样或血管腔结构排列，或上皮样细胞呈条索状、实性簇状排列，胞质丰富、嗜酸性，胞质内空泡是其特征。瘤细胞表达CKpan、CK7和间皮源性标志物。(6)睾丸实性假乳头状肿瘤：与卵巢实性假乳头状肿瘤一样是发生于胰腺外的实性假乳头状肿瘤[19-20]，起源不一定与异位胰腺有关。肿瘤呈实性、(微)囊性和假乳头状生长，细胞温和。表达β-catenin(胞核)、CD10(胞质)、CD99(核旁点状)，CTNNB1基因3号外显子突变。总之，目前对于MCST的本质认识尚不完全，诊断时需充分除外其他常见病种。

文献及本文报道的合计65例卵巢及睾丸MCST患者行根治切除术后均未进一步治疗，随访2～150个月均未见肿瘤复发和转移[9]。仅1例右侧卵巢MCST术后9年出现右侧附件区肿瘤复发，左侧卵巢及双侧髂窝肿瘤转移[14]。就目前数据提示该肿瘤大多属于良性生物学行为，个别病例为低度恶性，还需收集更多病例和更长久随访资料。

本文报道2例睾丸MCST并复习文献报道MCST病例，认识该具有独特临床病理学特征的肿瘤，绝大多数具有微囊结构，还可表现其他多种形态，所有肿瘤均异常表达β-catenin和CTNNB1/APC突变，目前归属于性腺的纯间质肿瘤，但不同于传统的SCST。行手术完整切除性腺及肿块后，需长期随访来明确其良性或恶性潜能属性，并检查有无结肠肿瘤及家族遗传病史。