脑膜原发黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤伴淀粉样变性1例

汪俊颖，张丽芝

患者女性，66岁，1年前无明显诱因出现右侧颜面部疼痛，无先兆，疼痛剧烈，如刀割样。疼痛时伴上下唇麻木感，伴恶心，无呕吐。外院CT示右侧额顶叶、鞍旁可见高密度影，周围可见大片低密度影，邻近侧脑室受压，中线结构略左移。为进一步诊治遂就诊于我院，头颅MRI示右侧鞍旁及桥小脑脚区可见宽基底异常信号，T1WI低信号，T2WI稍高信号，增强后病变明显强化；右侧额顶叶脑外间隙内可见宽基底占位，T1WI低信号，T2WI稍高信号，增强明显强化，邻近脑膜增厚并明显强化，邻近脑实质内可见片状水肿(图1)。患者自发病以来，无抽搐发作，神志清醒，精神状态尚可，饮食较正常，睡眠情况一般，无大小便失禁，否认肝炎、结核、疟疾病史，无其他部位黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤病史。实验室检查无明显改变，缺乏诊断特异性。

图1 MRI示右侧额顶叶脑外间隙内可见宽基底占位

病理检查眼观：颅内占位(额部、鞍旁)部分脑膜组织，大小9 cm×7.5 cm，脑膜表面局部增厚，最厚处达2 cm，切面灰白色、质中偏韧，局部似见出血。另见灰白色间暗褐色碎组织一堆，大小2.5 cm×2 cm×1.8 cm。镜检：低倍镜下可见硬脑膜明显增厚，弥漫增生的淋巴样细胞沿脑膜呈浸润性生长，细胞排列密集，其内散在分布大小不一的淋巴滤泡(图2A)。中倍镜下部分区域可见无定形嗜酸性物质沉积(图2B)，部分血管壁均质粉染。高倍镜下瘤细胞形态多样，小淋巴细胞为主，部分细胞核形略不规则，似中心细胞样形态，部分细胞胞质淡染，呈单核细胞样形态，部分细胞核偏位，呈浆细胞样，并见散在大细胞，呈中心母细胞或免疫母细胞样形态。免疫表型：CD20(图3)和BCL-2均(+)，CD138、CD38、CD79a和MUM1均为浆细胞(+)，IgG(浆细胞多量+)和IgG4(浆细胞少量+)，CD21(FDC网+)，CD3、CD10、BCL-6、Cyclin D1均(-)，Ki-67增殖指数20%，Kappa(+)，Lambda(-)，呈单克隆改变。原位杂交检测EBER(-)。特殊染色：刚果红染色阳性，在光镜下呈橘红色，偏光镜下呈苹果绿双折光。

病理诊断：(颅内占位额部、鞍旁)脑膜示MALT淋巴瘤，伴浆细胞分化，伴间质及血管壁淀粉样变性。

讨论MALT淋巴瘤是结外最常见的惰性B细胞淋巴瘤，由Isaacson和Wright于1983年首次报道，占所有B细胞淋巴瘤的7%～8%，好发于成人，中位年龄61岁，女性稍多于男性，与慢性感染、自身免疫性疾病有关[1]。反应性滤泡往往伴随MALT淋巴瘤发生的全程，而反应性淋巴滤泡的边缘区细胞是MALT淋巴瘤的发生基础[2]。组织学上瘤细胞形态多样，其中包括单核样B细胞、中心细胞样细胞、小淋巴细胞，也可见散在的免疫母细胞及中心母细胞样细胞，部分细胞有浆细胞样分化，此为该瘤的特点之一[3]。瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，也可向滤泡间区浸润，当瘤细胞浸润上皮时，可形成典型的淋巴上皮病变，此为该瘤最具特征性的改变[4]。

脑膜属于非上皮性组织，缺乏淋巴上皮病变，但本例中反应性滤泡的出现对于MALT淋巴瘤的诊断具有提示意义。此外，免疫组化结果表达B细胞抗原(CD20)和浆细胞的表型(CD138、CD38、CD79a、MUM1)，无高γ球蛋白血症，尿本周蛋白阴性，无骨髓受累情况，以及轻链限制性的证实(Kappa+、Lambda-)，不难诊断MALT淋巴瘤伴浆细胞分化。MALT淋巴瘤伴淀粉样变性少见，以往在肺、胃肠道、小唾液腺、乳腺中均有报道。截至目前，原发于脑膜者国外仅见1篇报道，而国内尚未见报道。本例间质及血管壁可见大量无结构嗜酸性物质沉积，刚果红染色为阳性，支持淀粉样变性的诊断。有文献报道MALT淋巴瘤侵犯脑膜可能与IgG4相关性疾病有关[5]，本例免疫组化结果显示IgG(浆细胞多量+)，IgG4(浆细胞少量+)，并未提供与IgG4相关性疾病有关的证据。

本例在诊断脑膜MALT淋巴瘤之前，也需考虑与以下疾病鉴别。(1)其他小B细胞淋巴瘤：包括滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤等，主要依赖免疫组化鉴别。滤泡性淋巴瘤CD10、BCL-6均(+)，套细胞淋巴瘤CD5、Cyclin D1均(+)，小淋巴细胞性淋巴瘤CD5(+)，本例中CD5、Cyclin D1均(-)可排除小细胞性淋巴瘤及套细胞淋巴瘤，CD10、BCL-6均(-)排除滤泡性淋巴瘤的诊断。(2)浆细胞性肿瘤：本例镜下可见多量浆样细胞增生，需与浆细胞性肿瘤鉴别，后者多呈溶骨性破坏，仅累及脑膜者较罕见，且组织形态学上不会出现大量萎缩的淋巴滤泡，故排除了浆细胞性肿瘤。(3)Castleman病：也可原发于脑膜，但更多见增生的滤泡及透明变性的血管，典型者可见“棒糖状”或“洋葱皮样”结构。(4)慢性炎症引起的淋巴组织反应性增生病变：滤泡生发中心完整，常有套区，边缘区小或不明显，免疫组化标记生发中心CD10(+)、BCL-2(-)，而本例CD10(-)、BCL-2(+)，不支持炎症性病变的诊断。

与大多数原发于中枢神经系统的淋巴瘤不同，MALT淋巴瘤通常对局部治疗如手术切除或放疗反应较好，通常具有较好预后，因此其准确诊断具有重要的治疗及预后意义。

MALT淋巴瘤作为一种原发于脑膜的低级别B细胞淋巴瘤，可伴淀粉样物质沉积，尽管临床罕见，但在中枢神经系统原发性淋巴组织增生性病变及中枢神经系统淀粉样变性的鉴别诊断中，应该考虑该诊断的可能。