新型家庭医生签约服务制度下无锡市基层医务人员组织公平感和心理资本对其工作投入的影响

史华伟，李 娟 ，梁亚浩

1江南大学社会科学处，江苏无锡，214122；2无锡市中医医院，江苏无锡，214071

无锡市自2018年起面向市区常住人口推出了“升级版”家庭医生签约服务，根据服务协议，无锡市民只需缴纳签约服务费130元/人/年，就可以享受包括健康咨询与指导、健康评估、健康体检等一系列签约医疗服务。基层医疗机构积极发挥卫生健康服务体系的“兜底作用”，构筑起了民众健康服务的第一道“防线”。但由于基层医疗机构普遍存在着医疗资源少、员工薪酬待遇水平低等现象，导致工作满意度低、工作不投入、职业倦怠等问题的频发。因此，探讨基层医务人员的工作投入的影响机制，对推进新型家庭医生签约服务制度意义重大[1-3]。组织公平感的定义是组织成员对与个人利益相关的组织政策、制度和措施公平性的感受。心理资本指的是个人在生活中所呈现的积极心理状态。研究发现，组织公平感可以正向调节的工作投入以及心理资本水平，公平制度的建立可以提高心理资本、提高护士工作投入水平[4]。心理资本水平可以正向调节工作投入水平，高心理资本的个体往往能够保持稳定且较高的工作投入程度[5-6]。因此，本研究以基层医务人员为研究对象，探讨新型家庭医生签约服务制度下组织公平感和心理资本对其工作投入的影响以及三者间存在的关系，进而为提高基层医务人员工作投入水平、提升基层医疗机构服务质量提供有价值的参考[7]。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段分层随机抽样法，于2019年4-6月，随机抽取无锡市已经开展家庭医生签约服务的3个主城区(滨湖区、梁溪区、新吴区)，然后抽取15家社区医院(滨湖区、梁溪区、新吴区各5家)，根据医院规模抽取在岗的医务人员共790人。有效问卷必须满足以下标准：①在基层从事医疗或管理工作1年以上且自愿参与此次研究。②思维和表达能力正常，知情同意且自愿参与问卷调查。合计发放问卷790份，实际回收有效问卷768份，问卷有效率为97.2%。

1.2 研究方法

在参考了李金波、许百华等人的研究的基础上,广泛咨询医学领域专业人士(无锡市卫健委专家2名、无锡市医院管理中心专家2名、医学社会学以及心理学教授各2名)意见形成自制调查问卷[8-10]。问卷涵盖：①一般资料调查表： 包括年龄、文化程度、工作年限、职称岗位类别等。②工作投入量表(Work Engagement Scale，WES)。量表共24题，3个评估维度(活力、奉献和专注)。采用Likert 7级计分法，采用“0=从来没有”到“6 =总是”依次计分。累计分值大小可以视作基层医务人员工作投入水平。本研究中，总量表以及3个维度的内部Cronbach's alpha依次为0.92、0.87、0.78、0.85。量表的收敛效度检测指标适配度良好。③组织公平感量表(Organizational Justice Scale，OJS)。量表共20题，采用Likert 5级计分法，采用“1=非常不同意”到“5 =非常同意”依次计分。量表累计分值大小可以视作基层医务人员的组织公平感水平。本研究中，OJS量表的Cronbach's alpha为0.93。量表的收敛效度检测指标适配度良好。④心理资本问卷(Psychological Capital Questionnaire，PCQ)。问卷共24题，4个评估维度(自我效能、韧性、希望和乐观)。采用Likert 5级计分法，“1=非常不同意”到“6=非常同意”依次计分(第13，20，23 条目反向计分)。各维度累计分值大小可以有效评估基层医务人员的心理资本四个评估维度的水平。总量表以及四个维度的内部Cronbach's alpha分别为0.91、0.86、0.79、0.77、0.83。量表的收敛效度检测指标适配度良好。

1.3 统计学方法

将调查问卷结果归纳整理，采用EpiData 3.0双人双输入并建立数据库，使用Origin 8.0、SPSS 20.0进行数据分析，采用描述性统计以及Pearson相关分析探讨组织公平感、心理资本以及工作投入三者间的关系。使用AMOS 23.0建立中介效应模型，检验标准α=0.05。

1.4 质量控制

调查前对课题组成员集中培训，统一指导，调查问卷的开展和分析坚持价值中立立场，参与问卷人员知晓此次研究目的、知情同意并承诺研究对象的一般资料仅用于课题的统计分析。不允许使用诱导性或暗示性语言，分析过程坚持以事实、材料为依据，保证研究数据、资料的客观性及研究的效度。数据采用双人双录入，进行严格复查核对、设置自动检错程序，确保资料录入准确。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

男性202人(26.30%)，女性566人(73.7%)；中专及以下学历149人(19.40%)，大专255人(33.20%)，本科及以上364人(47.40%)；初级职称248人(32.29%)，中级374人(48.70%)，副高及以上146人(19.01%)；全科医生120人(15.63%)，专科医生83人(10.81%)，护士245人(31.90%)，公共卫生人员78人(10.16%)，医技人员144人(18.75%)，管理后勤及其他98人(12.76%)；年龄23-52岁，平均(25.42±2.36)岁；工作年限2-30年，平均(14.68±11.52)年。

2.2 基层医务人员工作投入分析

基层医务人员工作投入得分进行Shapiro-Wilk(W检验)的结果大于0.05，符合正态数据的分布规律。基层医务人员工作投入均分为(26.06±13.68)分。不同年龄、职称的基层医务人员工作投入均分有显著差异(P<0.01)。40岁以上、高级职称组别的基层医务人员的工作投入均分明显高于其他组。但是不同性别、文化程度、工作年限和岗位类别基层医务人员的工作投入水平差异并不显著(P>0.05) 。见表1。

表1 基层医务人员工作投入的人口学特征因素分析

2.3 基层医务人员组工作投入、组织公平感与心理资本的相关分析

研究发现，基层医务人员组织公平感与心理资本的4个维度(自我效能、希望、韧性和乐观) 以及工作投入的3个维度(活力、奉献、专注)均呈正相关。见表2。

表2 基层医务人员工作投入、组织公平感和心理资本相关关系

设置因变量(工作投入)、自变量(组织公平感、心理资本)以及控制变量(年龄、职称)进行多元线性回归分析。研究发现，组织公平感是基层医务人员工作投入的重要影响因素(β= 0.462，P<0.01)，解释了基层医务人员工作投入21.7%的变异量。组织公平感、自我效能、希望、韧性和乐观对基层医务人员工作投入的影响显著(β= 0. 285、0.144、0.161、0.185、0.195，P<0. 05)。研究发现，在工作投入与组织公平感的关系中加入中介变量后，组织公平感的回归系数由0.462下降至0.261(P<0.05)，提示在基层医务人员组织公平感可以通过心理资本的中介效应间接影响工作投入水平。

使用AMOS软件设定中介效应模型，其中工作投入的三个维度(活力、奉献、专注)作为内因变量工作投入的观测指标、心理资本的四个维度(希望、自我效能、乐观以及韧性)作为潜变量心理资本的观测指标，采用最大似然法进行拟合估计建立并筛选出AMOS适配模型。见表3、图1。

表3 AMOS模型拟合参数

图1 基层医务人员心理资本在组织公平感与工作投入间的中介效应模型

2.4 基层医务人员心理资本在组织公平感与工作投入间的中介效应分析

基于AMOS适配模型进行Bootstrap分析，结果显示，模型各路径的95%CI都不包含0，中介效应显著。组织公平感对工作投入的直接效应为0.26 (P<0.01)，95%CI为(0.09，0.38)，心理资本通过组织公平感-心理资本-工作投入路径对工作投入的间接效应值为0.19 (P<0.01)，95%CI(0.02，0.26)，中介效应量为0.42，说明组织公平感可以通过心理资本的部分中介效应影响工作投入水平。见表4。

表4 心理资本在组织公平感与工作投入间的中介效应分析

3 讨论

3.1 基层医务人员的工作投入水平偏低，组织公平感直接其影响工作投入程度

研究结果显示新型家庭医生签约服务制度下无锡市基层医务人员的工作投入得分仅为(26.06±13.68)，低于河北、湖北、新疆、沈阳等地区医务人员工作投入相关主题的研究结论。提示新型家庭医生签约服务制度下无锡地区基层医务人员的工作投入水平差强人意[11-14]。研究结果表明，组织公平感直接影响基层医务人员工作投入水平，基层医务人员的组织公平感和其工作投入水平呈正相关。基层医务人员的组织公平感源于对组织程序制度、劳动报酬、人际关系等方面的切身感受。只有当组织的这些公平制度和措施得到其充分认同时，基层医务人员才能够充分的调动工作的积极性并高效地开展各项工作。这个结论和以往的研究是一致的。于倩倩等人发现组织公平感可以直接影响基层医务人员工作投入,也可以通过中介变量间接影响其工作投入水平[15]。卢潇潇等人的研究发现组织公平感可以正向影响基层医务人员的工作投入,提升组织公平感有利于医疗人才梯队的结构稳定,进而提升医疗服务质量、促进基层医疗卫生事业的发展[16]。简而言之，基层医务人员只有充分感受到“组织公平”，其工作积极性和主观能动性才能被激发，继而积极参与基层医疗卫生事业的建设[17]。

3.2 心理资本在基层医务人员组织公平感与工作投入间的中介效应显著

研究发现，心理资本在组织公平感与工作投入之间发挥着中介作用，这与现有的研究结论是一致的[18-19]。组织公平感和心理资本可能存在正向地交互作用，组织公平感的提升可以促进基层医务人员心理资本的积累，当基层医务人员心理资本水平较高时，可以保持积极乐观的心态，有利于工作困难的克服以及工作效率的提升。建议政府以及相关部门应当为心理资本的深度开发营造科学公平的工作氛围(合理配置人力、积极开展相关心理支持、心理资本评估、情绪管理训练和培训等)来提升基层医务人员的心理资本[20]。与此同时，应当对基层医务人员实施科学化管理，多与其进行交流沟通并充分授权，拓宽其晋升渠道。通过加强基层医务人员队伍建设、完善绩效考核和薪酬管理体系、注重基层医务人员的民主参与权、增强其风险医疗的能力并增加其学习进修以及晋升的机会等措施来维护基层医务人员的组织公平感，进而通过其工作投入水平的有效提升，改善基层医疗机构的签约服务质量、推进医疗改革进程[21]。

综上所述，新型家庭医生签约服务制度作为无锡市医疗改革的惠民举措,是无锡市医疗卫生事业改革的关键环节。该制度切实有效地推进需要各级医务人员的深入积极参与(工作投入)，而组织公平感和心理资本可以正向调节其工作投入的水平。因此政府以及相关部门应当致力于保障组织的公平，加强基层医务人员心理资本的建设，进而提高其工作投入水平，更好地开展新型家庭医生签约服务制度，优化健康服务，改善基层医疗服务质量[22]。