维持性血液透析伴继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后骨饥饿综合征发生影响因素及血清离子变化特征

王佳莹，谭 峰，吴宸极，张艺凡，封 媛

(铜川市人民医院肾脏内科，陕西 铜川 727007)

甲状旁腺切除术(Parathyroidectomy，PTX)是难治性继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)公认的有效治疗手段之一，而骨饥饿综合征(Hungry bone syndrome，HBS)作为术后常见并发症，主要临床特征为低钙血症和高钾血症[1]。有报道[2]证实，PTX术后患者的围手术期低钙血症和高钾血症发生率分别为25%～85%和25%～84%，如未及时处理，可导致住院时间和死亡风险增加。目前对于PTX术后患者低钙血症的干预多依据自身经验给予钙剂补充，国内缺少统一治疗策略，对于高钾血症的防治亦不明确[3]。本研究回顾性分析行PTX术治疗维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)伴SHPT患者的临床资料，探讨MHD伴SHPT患者PTX术后HBS发生的影响因素及血清离子变化特征，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析我院2013年1月至2020年6月收治的153例MHD伴SHPT患者临床资料。所有患者均行PTX术治疗，并根据术后有无发生HBS分组。发生HBS者共115例，设为A组。未发生HBS者共38例，设为B组。病例纳入标准：①MHD伴SHPT；②药物治疗无效；③血清全段甲状旁腺激素(iPTH)>800 ng/L；④ECT显影证实甲状旁腺≥1枚；⑤年龄≥18岁；⑥接受MHD治疗3个月以上；⑦PTX手术顺利完成且切除腺体数量≥3枚；⑧术后24 h血清iPTH<60 ng/L。排除标准：①合并肝胆系统疾病；②术前6个月服用拟钙剂；③临床资料不全。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者均行甲状旁腺全切除+自体前臂移植手术。术后对于未出现HBS患者，如血清钙离子较基线下降>0.25 mmol/L且血清钙离子<2.50 mmol/L，则口服补钙，开始剂量为碳酸钙6 g/次，3次/d；同时联合骨化三醇0.5 μg/次，1次/d；根据血清钙离子水平调整碳酸钙用量，保证血清钙离子水平在2.1～2.5 mmol/L范围内。术后对于出现HBS患者，如血清钙<2 mmol/L，则静脉补钙，开始剂量为5%葡萄糖酸钙20 ml/h；同时联合口服补钙，具体方案同未出现HBS患者；根据血清钙离子水平调整输注速率，保证血清钙离子水平在2.1～2.5 mmol/L。

1.3 观察指标 收集患者人口学资料、术前用药、术前血清实验室检查指标、围手术期临床指标、HBS及高钾血症发生情况等。血清实验室检查指标包括血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、iPTH、血清碱性磷酸酶(ALP)、术前血清钙离子系数，以及钙离子、钾离子、25羟维生素D水平，均由我院检验科完成。围手术期临床指标包括手术时间、甲状旁腺切除量、手术结束时和24 h血清离子水平、术后静脉补钙总时间、术后静脉补钙总量及口服补钙量。HBS指术后每4 h监测直至术后120 h出现≥1次血清钙离子水平<2.0 mmol/L。高钾血症指血清钾离子水平≥5.5 mmol/L。术前血清钙离子系数指术前血清钙离子较正常值下限每提高0.01 mmol/L倍数值[4]。静脉补钙总量=住院期间静脉补钙量+口服补钙量。

2 结 果

2.1 血清钙离子水平变化情况分析 153例患者PTX术后均可见血清钙离子水平下降。A组和B组术后开始补钙时间分别为12.50(8.00，20.50)h和31.0(22.50，51.50)h，因此B组术后开始补钙时间显著长于A组(P<0.05)。A组手术结束至开始补钙时血清钙下降速率为0.05(0.03，0.08)mmol/(L·h)，住院期间静脉补钙总时间和总量分别为78.50(44.00，132.00)h和123.50(56.40，234.10)mmol，补钙期间总量为1227.60(534.20，2019.70)mmol。

2.2 MHD伴SHPT患者PTX术后HBS独立影响因素单因素分析 见表1。单因素分析结果显示，MHD伴SHPT患者PTX术后HBS发生与术前血清钙离子系数、术前血清iPTH及术前血清ALP水平均有关(均P<0.05)。

表1 MHD伴SHPT患者PTX术后HBS独立影响因素单因素分析

2.3 MHD伴SHPT患者PTX术后HBS独立影响因素多因素分析 见表2。Logistic回归模型多因素分析结果显示，术前血清钙离子系数和血清ALP水平均是MHD伴SHPT患者PTX术后HBS发生的独立影响因素(均P<0.05)。

表2 MHD伴SHPT患者PTX术后HBS独立影响因素多因素分析

2.4 PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间及总量与临床指标相关性分析 见表3。Spearman相关性分析结果显示，PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间与年龄、术前血清钙离子、术前ALB、术前Hb、术前血清iPTH及术前血清ALP水平均具有相关性(均P<0.05)，而静脉补钙总量与年龄、术前血清钙离子、术前血清磷离子、术前ALB、术前Hb、术前血清iPTH及术前血清ALP水平均具有相关性(均P<0.05)。

表3 PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间及总量与临床指标相关性分析

2.5 PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间及总量影响因素分析 见表4。多元线性逐步回归模型多因素分析结果显示，术前血清iPTH、术前血清ALP及术前Hb水平均是PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间及总量的独立影响因素(均P<0.05)。

表4 PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间及总量影响因素分析

2.6 血清钾离子水平变化情况分析 153例患者中，术前血清钾离子和术后24 h内血清钾离子峰值水平≥5.5 mmol/L分别为49例和101例，术中均未见代谢性酸中毒发生。术后24 h内血清钾离子峰值水平≥5.5 mmol/L和<5.5 mmol/L患者手术时间分别为(66.21±7.48)min和(62.89±8.10)min，两者比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。Spearman相关性分析结果显示，患者术后24 h内血清钾离子峰值水平与术前血清磷离子和术前血清钾离子水平均具有相关性(r=0.21、0.78，均P<0.05)；患者术前血清钾离子水平与术前血清iPTH水平具有相关性(r=0.19，P=0.03)。多元线性逐步回归模型多因素分析结果显示，术前血清钾离子水平是MHD伴SHPT患者PTX术后24 h内血清钾离子峰值水平的独立影响因素(P<0.05)。

3 讨 论

本研究结果证实，术前血清钙离子系数和血清ALP水平是MHD伴SHPT患者PTX术后HBS发生的独立影响因素，即术前血清钙离子水平越低，ALP水平越高，则患者术后出现HBS的风险越高。一项针对接受持续性透析和肾移植SHPT患者的研究[5]显示，年轻和术前血清钙离子水平过低人群更易在PTX术后发生HBS。另一项研究[6]证实尿毒症继发SHPT患者接受甲状旁腺全切术后低钙血症发生与术前血清钙磷离子、ALP及iPTH水平有关。本研究纳入患者均为MHD且顺利完成PTX，有效避免以往研究中接受甲状旁腺部分切除术、腹膜透析及肾移植等因素对于术后低钙血症的影响。

本研究结果表明，术前血清iPTH、血清ALP及Hb水平是PTX术后出现HBS患者静脉补钙总时间及总量的独立影响因素；术前血清iPTH和ALP水平均与HBS患者静脉补钙总时间及总量呈明显正相关，而术前Hb水平与HBS患者静脉补钙总时间及总量呈负相关。有研究[7]证实，尿毒症继发SHPT接受PTX治疗患者术前血清iPTH、ALP及术后48 h血清磷离子下降水平与术后住院期间补钙总量独立相关，但该研究纳入患者存在多种透析方式和PTX术式。

高iPTH水平可刺激人体骨质吸收，这主要与其对成骨细胞及成骨-破骨细胞偶连活化效应有关[8]。已有研究[9]显示，SHPT患者接受PTX治疗后iPTH水平快速降低，成骨-破骨细胞偶连活化异常，造成短期内骨形成水平提高，而骨吸收水平降低，大量血清钙离子吸收入骨。目前认为骨特异性ALP水平升高是导致SHPT患者血清ALP水平升高的主要原因，其主要由成骨细胞分泌，考虑到成骨细胞-破骨细胞偶连变化，PTX术前血清ALP水平能够在一定程度上反映破骨细胞活性及骨钙流失程度[10-11]，而这亦可解释术前血清ALP水平为何能够独立预测术后补钙总量。另有报道[12]证实SHPT患者血清iPTH水平与Hb水平呈负相关，这可能与SHPT诱发骨髓纤维化、影响造血功能及导致红细胞渗透脆性增加有关。

目前对于MHD患者PTX术后血清钾离子水平升高的具体机制仍存在争议[13]。本研究PTX术中未输注神经肌肉阻滞剂或含钾离子液体，无代谢性酸中毒发生；同时，术后24 h内血清钾离子峰值水平≥5.5 mmol/L和<5.5 mmol/L患者手术时间比较无统计学差异。故PTX术中骨骼肌细胞内钾离子向细胞外移动可能是导致术后血清钾离子水平升高的重要原因。PTX术后因iPTH水平降低导致钙离子内流入骨，骨骼肌细胞外液钙离子浓度随之降低；同时骨骼肌细胞外液低钙水平可经钙离子膜通道钠钙交换体膜屏障效应诱导骨骼肌细胞钠离子内流增加，影响细胞膜Na+-K+-ATP酶功能，最终造成骨骼肌细胞外液钾离子浓度增加和骨骼肌兴奋性增强[14]。因此，基础血清钾离子水平越高，PTX术后24 h内血清钾离子峰值水平亦随之升高，本研究结果进一步证实了以上观点。以往针对接受PTX患者围手术期高钾血症的报道较少，有研究显示术前血清钾离子水平与术后高钾血症发生风险独立相关[15]，本研究结果与之相符。

综上所述，MHD伴SHPT患者PTX术后HBS发生与术前血钙和ALP水平关系密切，术前血钙水平低、血ALP水平高者更易发生HBS。对于出现HBS患者，如术前血iPTH和(或)ALP水平较高，或术前Hb水平较低，应注意术后增加钙摄入。此外，术前高血钾水平是PTX术后高钾血症发生的独立危险因素。