经皮椎间孔镜椎间盘切除术与经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症疗效对比研究

李 伟，邱龙顺，黄 新，陈 欣，池广浩

(汉中市中心医院脊柱外科，陕西 汉中 723000)

腰椎间盘突出症作为骨科类疾病中的一种，在老年人中具有较高发病率，可达40%左右[1-2]。该病主要与腰椎间盘纤维环、软骨板和盘髓核等部位发生退行性改变有关。当病变部位受到外力作用影响时，纤维环将会出现一定程度的破裂，而髓核也会从破裂部位突出[3]。通常在老年腰椎间盘突出症患者中也会产生一些并发症，其中椎管狭窄症为腰椎间盘突出症患者中比较常见的一种并发症，该并发症一般具有较高隐匿性，病程也较长[4]。在腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者中一般会有腰部不能正常伸展、腰腿疼痛、腰椎发生侧凸以及间歇性跛行等症状，严重影响患者正常生活[5]。由于该病病情不稳定，采用保守治疗容易反复发作，因此在治疗上具有一定难度[6]。目前针对该病一般采取手术治疗方式，一方面有助于减轻椎管狭窄，解除神经根压迫，另一方面还有助于增强脊柱稳定性。本研究主要比较经皮椎间孔镜椎间盘切除术与经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月入院治疗腰4/5椎间盘突出合并椎管狭窄症患者80例。按照手术方式不同将所选患者分为A组和B组。A组41例，其中男性25例，女性16例；年龄55～72岁，平均(63.14±5.18)岁；病程6～24个月，平均(10.64±2.87)个月。B组39例，其中男性23例，女性16例；年龄56～74岁，平均(64.25±4.52)岁；病程6～24个月，平均(10.23±2.96)个月。将两组患者性别、年龄以及病程进行比较，发现差异均无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：①均符合《外科学》[7]中腰椎间盘突出症诊断标准；②合并椎管狭窄症者；③通过保守治疗后症状均未得到改善者；④腰、腿等部位出现不同程度疼痛者；⑤患者知情同意并配合手术治疗者。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②骨质严重疏松者；③患有其他疾病而无法耐受手术者；④随访资料不完整者。

1.2 手术方法

1.2.1 A组：采取经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗。患者取俯卧位，然后在其体表棘突正中处做标记线，在髂骨处做轮廓线，在准备手术的椎间盘处通过C型臂X线透视机做平行线，在椎间隙水平位置且经椎间孔处做一条斜线，其中穿刺点为椎间隙水平线与该斜线的交叉点。将准备手术部位及周围常规消毒后，通过浸润麻醉方式对穿刺点进行麻醉，麻醉药物一般选择1%利多卡因。在透视下从穿刺点处开始进行穿刺，待穿刺到下一节段椎体上关节突肩部处后，对该关节以同样的方式做浸润麻醉，然后将导引导丝插入两个关节处，同时将穿刺针拔出。在穿刺点皮肤做长约0.8 cm切口后，将椎间孔镜扩张套筒及环锯沿导引导丝置入患者体内，通过椎间孔镜可以观察到患者关节位置突起的软组织，此时可以采用髓核钳将软组织抓起，直至可以观察到关节突骨质后采用环锯对其进行旋转切割。待切割完成后，取出切下的骨质和环锯。完成上面的切割操作以及将所切割的骨组织取出后，将孔镜套管放入上述所切割的关节突空位置。在硬膜囊背侧可通过椎间孔镜将黄韧带抓取，以降低对背侧压力。当背侧不再受到黄韧带对其造成的压力后，将孔镜套管移至神经根外侧，通过透视将孔镜套管尖端移至正位未超过棘突连线、侧位未超椎体后缘连线处，松解神经根入口至出口的全部路径，直到能够观察到硬膜囊随着呼吸而搏动。反复确认神经根未受到压迫后，将切口缝合。

1.2.2 B组：采取经椎间孔椎体间融合术治疗。患者取俯卧位，然后确定患者病变节段椎间隙位置。可用C型臂X线透视机对患处进行观察确认。在开始手术前需要将患者全身麻醉并且进行常规消毒。手术切口选择在脊柱后正中线位置处，一般做长约8 cm切口，然后在切口处将皮下组织逐层分离，待关节突处的关节完全暴露出来后，将双侧椎弓根螺丝钉置入其内，通过透视观察螺丝钉位置是否放置良好。然后在病变上关节突下部、下关节突全部以及侧部分椎板处使用椎板咬骨钳将其咬除，将椎间隙髓核切除，同时检查神经根是否存在松弛和压迫等问题，若检查后发现均无问题，则在椎间隙前部将骨粒植入并放入合适的融合器。另外，将连接棒连接好，同时进行加压固定，将引流管置入，最后再将切口皮肤逐层缝合。

1.2.3 术后治疗及随访：两组患者术后均酌情采取相应治疗，其中主要包括抗感染以及脱水等治疗。在术后3个月内均禁止一切腰部剧烈运动。两组患者在术后均随访半年，并且术后均采取定期复查。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围手术期指标，包括手术切口长度、手术时间、住院时间和恢复日常生活时间。②比较两组患者术前、术后1周、术后1个月及随访1年时Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]评分。ODI总分50分，所得分值越高，表明腰椎功能障碍越严重。③比较两组患者术前、术后1周、术后1个月及随访1年时日本骨科协会(JOA)[9]评分。JOA可用来评估患者腰椎功能，主要对患者主观症状及临床体征进行评价，总分29分，得分越高表明患者腰椎功能恢复越好。④比较两组患者临床疗效。根据改良MacNab疗效判定标准[10]，将其分为4个等级。在末次随访时，若患者不再有腰腿疼痛症状且可以正常进行生活，判定为优；若患者偶有腰腿疼痛，但对生活和工作无影响，判定为良；若患者感觉症状减轻，但是仍需止痛药物治疗，判定为可；若患者感觉疼痛无减轻或相较术前更严重，判定为差。其中优良率=(优级例数+良级例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 见表1。A组患者手术切口长度、手术时间、住院时间以及恢复日常生活时间均明显优于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者治疗前后ODI评分比较 见表2。手术前，两组患者ODI评分比较无统计学差异(P>0.05)。术后不同时间段内，A组ODI评分均明显低于B组(均P<0.05)。

表2 两组患者手术前后ODI评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后JOA评分比较 见表3。手术前，两组患者JOA评分比较无统计学差异(P>0.05)。在术后不同时间段内，A组JOA评分均明显高于B组(均P<0.05)。

表3 两组患者手术前后JOA评分比较(分)

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。A组优良率明显高于B组优良率(χ2=6.04，P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

引起腰椎间盘突出症的主要原因为腰椎间盘退行性变导致纤维环坚韧度下降及椎节失稳[11]。另外，老年骨质疏松化、关节突处骨质增生以及椎间隙狭窄等通常是老年腰椎间盘突出合并椎管狭窄症发生的主要因素[12-13]。其中，对于患有多节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的患者，由于病情较严重且治疗难度也较大，一般常规治疗方法虽然在一定程度上可有效缓解患者临床症状，但是疗效时间较短，停止治疗后容易复发[14]。目前，治疗腰椎间盘突出症主要采取手术方式，可以从根本上去除病变位置骨质，快速将畸形脊柱矫正，从而解除神经根压迫，进一步提高脊柱的稳定性[15]。

近年来，由于微创技术不断普及，经皮椎间孔镜椎间盘切除术作为治疗脊柱疾病的一种重要手段，取得了不错的效果。其主要优点有手术创伤小但效果好、安全系数高以及恢复快等。在本研究中，A组采取经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗，B组采取经椎间孔椎体间融合术治疗。结果显示，A组患者手术切口长度、手术时间、住院时间以及恢复日常生活时间均明显优于B组，与钟远鸣等[16]研究结果一致，证明经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症具有手术创伤小、术后恢复快等优势。在术后不同时间段内，A组ODI评分均明显低于B组，JOA评分则明显高于B组，说明采取经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗对于改善腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者临床症状及腰椎功能具有更好的效果。分析其原因主要为：经皮椎间孔镜椎间盘切除术采取局部麻醉，患者在手术过程中意识处于清醒状态，手术操作者可针对患者的反馈将穿刺针调整到合适角度，从而避免破坏神经组织；另外，在进行该手术时，由于穿刺后直接以突出髓核为靶点，操作更简单，手术所需要时间更短且出血更少，不会破坏椎旁其他肌肉。两组患者临床疗效比较中，A组优良率为92.68%，明显高于B组的73.68%，说明经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症具有更好的疗效，这主要与经皮椎间孔镜椎间盘切除术具有手术创伤小、安全系数高、术后恢复快及腰椎功能改善效果突出等有关。

综上所述，对腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者采取经皮椎间孔镜椎间盘切除术进行治疗，不仅具有创伤小、恢复快以及住院时间短等优点，疗效也更显著，在临床上值得推广。然而，本研究也存在一些不足，所选样本量相对较小，病例也相对集中，随访时间较短，可能会对研究结果产生一定影响后续还需要进行更深入的研究。