从“伏毒”学说论治儿童支气管哮喘

2021-03-16尚莉丽

陕西中医 2021年3期

陈悦，尚莉丽

(1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2 安徽中医药大学第一附属医院儿科，安徽合肥 230031)

支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，近年来我国儿童支气管哮喘发病率逐年上升[1]。目前现代医学研究对哮喘的发病机制尚未完全清晰，西医临床治疗的长期效果欠佳，且易对患儿的生长发育及身心健康造成不良影响[2]。中医在治疗儿童支气管哮喘方面存在独特优势，在改善哮喘患儿的临床症状、减少复发率等方面弥补西医治疗的不足[3]。哮喘患儿有发病迅速、症状多变、反复发作、迁延难愈的特点与“伏毒”暴戾、暗耗、杂合、隐伏、缠绵的致病特点有一定的相似之处[4]，现从“伏毒”学说探析小儿哮喘的治疗。

1 “伏毒”学说刍议

“伏毒”学说源于“伏邪”学说和“苛毒”学说，其学说的发展附属于“伏邪”学说[5]。《素问·生气通天论篇》中记载:“故风者,百病之始也,清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害,此因时之序也。”此处“苛毒”意为邪气严重剧烈的病邪。《脉经》中首提“伏毒”一词，其曰：“热病……伏毒伤肺中脾者死。热病……伏毒伤肝中胆者死。热病……伏毒在肝腑足少阳者死。”认为寒毒伏于内可发为温病；《外台秘要》曰：“又有冬时伤非节之暖，名为冬温之毒。”认为除“寒毒”，“冬温之毒”也可引发温病，补充了王叔和所提温病病因之不足。两汉至宋金元时期，医家们对伏邪、伏毒病机的理解都局限于温病学说中，大多倡导“伏寒化温”。至明清时期，多位医家提出所伏之邪、毒并不仅局限于“伏气温病”，还泛指一切伏而不发的毒邪，如刘吉人于《伏邪新书》曰：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏风、有伏暑、有伏热。”王燕昌于《王氏医存》中亦曰：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”认为伏毒可包括痰、瘀、热、六淫、情志、饮食、水饮、虫积等多种致病因素，至此伏毒学说已成体系。

2 “伏毒”是发为本病的关键

伏毒的形成机理为正气虚弱，不能驱邪于外，邪聚成毒，毒愈盛则正愈虚；发病机理为正邪交争，邪毒内发。中医学术界普遍认为哮喘为本虚标实之证，其病因可分为两个方面：内因责之于正虚痰伏，其中“痰”为其宿根。从发病基础而言，哮喘与“伏毒”相似，均为正气虚弱、无力驱邪；从病理特点而言，毒邪生于微而成于著[6]，若感邪初期所产生的病理产物化解无方，则蓄积体内蕴结成毒。朱丹溪曰：“哮专主于痰”，若化痰无方则可转化为“痰毒”，藏匿深伏，待受外邪诱导时发为喘息。哮喘外因包括六淫、花粉、螨虫等外来邪气，《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，此时若患儿正气充足则不会诱发喘息，但毒邪并非未侵入机体，而是伏于体内，暗耗正气，待患儿正气虚弱时再发喘息，此病机理正与“伏毒”相仿，均为六淫之邪外侵机体，正气充足时不发病，但邪毒伏于体内暗耗正气，待正虚时复感外邪而发病。

3 风、痰、瘀互结成毒为小儿哮喘的基本病机

目前中医学术界普遍认为，哮喘的宿根仅为“痰”，但也有多位医家指出哮喘的发病机理并不局限于痰。汪受传提出“伏风”与“痰饮”合为哮喘发作的内在病因[7]；刘圣康等[8]从风与湿论治哮喘，认为风邪与湿邪在哮喘的发病过程中起重要作用；晁恩祥[9]则认为哮喘为风邪久伏肺络，肺气失宣所致。本课题组认为小儿哮喘所伏之邪与外感、饮食、劳倦、禀赋、体质、情志内伤等多种因素有关，其病理因素以风毒、痰毒、瘀毒为要，此三者又以风毒为主，相互搏结伏藏于内，时遇外感，发为喘息。

3.1 风伏于内，积聚成毒风性疾速，哮喘初期时病情发作迅速，多考虑风邪为患[10]。“风盛则挛急”故发作期时见喘息气促、呼吸困难，张口抬肩、甚则不能平卧等。《重订通俗伤寒论》曰“外感风寒，内发哮喘”，亦说明风邪与哮喘发作关系密切。但应注意到的是除外风，内风亦为致喘的关键病机，正如《杂病广要》所曰“人之为病，有外感之风，亦有内生之风。”风自内生，正合“伏毒”学说中“内毒”之意[11]。哮喘患儿之“内生风毒”产生因素良多，可从两个方面进行探讨。

一为外风侵袭伏藏于内，积聚成毒。《素问·骨空论》曰：“风之中人，必先皮毛而后及于经络脏腑，由浅入深，自微而甚，善行数变，所以为百病之始。”从风邪致病特点而言，其自皮毛腠理而深至五脏，可留于脏腑深处，伏潜多变。《温病条辨》曰：“古称难治者，莫如小儿……其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”从小儿生理病理特点而言，其肺常不足，腠理疏松，易为外风侵袭，若表邪不散，则风入经络至脏腑，风毒久伏于体内，可暗耗正气，待再次感邪则内外相合，发为喘息，如此致病情反复，迁延不愈。

二为肝风内动。生理上，肝为风木之脏主疏泄，与肺升降相因，肝气调达则气之升降出入调畅，肝失疏泄气机郁滞，则肺失宣肃气逆于上，发为喘息。病理上，内风始生于肝，叶天士于《临证指南医案》曰：“内风，乃身中阳气之变动”，肝脏体阴而用阳，加之小儿稚阴未长，肝常有余，若肝阳疏泄太过，阳气不能潜藏于阴液，肆意动越，肝木反侮肺金，则亢而生风[12]。此外，叶天士亦曰：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，小儿肾常虚，若哮喘迁延不愈，反复发作，损耗肾精，水不涵木，亦可致阳亢风动。此二者究其本质均为阴阳气血失衡，机体若长期处于此失衡状态则易毒自内生[13]。

3.2 风痰互结，氤氲成毒《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水液如此输布则无痰可生，但小儿脾常不足，若受乳食所伤，则可致水湿积聚，凝结成痰；此外哮喘初期风邪阻滞气道，肺宣降输布失常，亦可致水液内停，痰饮内生。痰毒积聚可生风，古代医家对此早有描述，邹润安于《本经疏证》曰：“是可知因痰而生风者,去其痰而风自不得生。”“殊不知风因痰生，人因风病”[14]。清末医家金子久亦曰“痰中必兼风”。因痰生风之病机可理解为二，一为“风”因痰阻于络，血行失畅而生；二为痰久郁而化热，痰热相合生风，正如《丹溪心法》所曰“湿土生痰，痰生热，热生风也”，如此痰积生风，风痰驳结，氤氲成毒。

3.3 痰瘀搏结，凝聚成毒痰饮等病理产物久伏于体内，可致瘀血内生，痰瘀互结成毒，以致哮喘迁延难愈。其机理为二：其一气滞生痰，痰阻生瘀。《三因极一病证方论》曰:“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。”肺朝百脉,主一身之气，气机郁滞，与痰搏结，痰邪久伏肺络，脉络受阻，气血运行失畅，瘀血内生。其二痰瘀内滞，复阻气机，痰瘀互结成毒。《血证论》言:“瘀血乘肺,咳逆喘促”，痰瘀阻于胸中，气逆于上可致喘，同时气为血之帅，气机不利，可致痰瘀复生。《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”瘀血阻络，津液不化，亦可聚为痰浊，以此痰瘀互生，凝聚成毒[15]。如上文言，痰亦可生风，由此风痰瘀相互搏结，如此循环，毒成窠臼潜伏于内，胶固难除。

4 “伏毒”致病特性与小儿哮喘的临床证候

4.1 暴戾小儿哮喘发作期时表现为“上气喘鸣、填塞肺脘、激流争鸣、如鼎之沸”，其症状突发，喘息剧烈，甚则张口抬肩，正与“伏毒”暴戾的病性特点相合，毒邪久伏，若一时正虚毒胜，或正邪抗争剧烈，可致疾病急性暴发，来势汹汹，乖戾无常。

4.2 暗耗暗耗指“伏毒”隐藏于体内，其邪始于微而成于著，其状态非静止不变，而是于体内氤氲扩张，暗耗气血精液，损伤正气，最终致正虚毒盛，遇外邪发病。慢性持续期的患儿虽见喘息渐平，但仍有毒邪存内，此期病机复杂，风痰瘀毒杂合于内，暗耗正气，待正虚时受外邪可复发喘息。

4.3 杂合 “伏毒”杂合的特性体现为二，一为致病的病理因素多样性，二为病位广泛，因此临床上常表现为阴阳交错、虚实夹杂、多脏同病。慢性持续期患儿有风、痰、瘀三种致病因素，病位以肺为主，五脏相关，正合“杂合”之性。

4.4 隐伏小儿哮喘缓解期时虽未见喘息诸症，但患儿一方面正气虚弱，若失于调护，感受外邪，易复发喘息；另一方面风痰瘀等毒邪胶固于内，毒留难解，可致病程迁延不愈。此期症状正与“伏毒”隐伏之性相同，“伏毒”之隐伏的关键在于正气与伏毒可相互抗衡，故临床表现为毒邪隐伏不发，小儿哮喘缓解期虽有正虚无力抗邪，但毒邪亦尚难与正相争致病，正与邪处于一个对抗平衡的状态，因此临床症状趋于平缓。

4.5 缠绵 “伏毒”的缠绵之性表现为病程迁延、易于复发，究其机理主要是因为“伏毒”病性复杂，病位广泛，正邪混杂，其邪可深入脏腑经络，潜入骨髓血脉，故毒留难净，胶着难解，疾病迁延不愈。哮喘缓解期患儿若失于调护，未驱尽余邪，则易复发。

5 从“伏毒”学说出发探讨小儿哮喘的分期论治

5.1 发作期——息风止痉，祛毒平喘此期“伏毒”之暴戾特性突出，来势汹汹，喘息明显。此时临床表现的喘促气急、哮鸣有声等症状应为内外风合而为邪，痰瘀毒结阻塞肺络，肺失宣肃而致，急则治其标，故应以息风止痉平喘为大法，并随症佐以化痰、除瘀祛毒等法。临证组方时在辨寒热的基础上，应重用全蝎、僵蚕、地龙等虫类药，正如叶天士所言：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”，此类药物因其性擅走窜、无所不至，故可深入肺络搜邪、祛除内风与毒邪，最终使肺气宣降得宜、内风得息、气道挛急得以缓解。现代药理学研究也证实全蝎、僵蚕、地龙等虫类药有减轻呼吸道炎症，缓解支气管痉挛等作用[16]。此外僵蚕、地龙两药均有抗过敏的作用，对于治疗痰热咳嗽、过敏性哮喘等具有良好疗效。痰湿盛者加用葶苈子、紫苏子以降气化痰、敛阴止咳；鼻窍不通者加用苍耳子、辛夷以宣通鼻窍。

5.2 慢性持续期——消风化痰，清散余毒哮喘慢性持续期患儿喘憋症状缓解，活动后偶见喘息，以咳嗽为主要临床表现。余邪留恋，正气已虚为此期辨证要点。慢性持续期患儿风、痰、瘀等余毒伏内，故临床表现正合“暗耗”“杂合”二性，因此为截断风滞生痰、痰阻生瘀，痰瘀互生互结之循环，治疗在消风止咳的基础上，还应兼顾健脾以绝生痰之源，并适当佐以活血化瘀药。需注意的是此期患儿虽存在正气不足、卫外不固等气虚表现，但邪气入里后多表现为热证，叶天士认为小儿体属纯阳“所患热病最多”，小儿乃纯阳之体，病后易从火化，致肺经郁热，炼液成痰，火热瘀毒内结，故临床辨证时应注意有无热证。临证时若患儿表现为咳少量黏痰、苔腻、脉滑数，多考虑痰热壅盛，治宜侧重清热化痰；若患儿咳嗽痰多、苔白腻、脉滑，多痰湿内盛，治宜侧重豁痰健脾；若患儿咳嗽伴鼻痒、眼痒等症，多考虑风邪留恋，治宜侧重消风祛邪；若患儿舌诊可见瘀点、瘀斑，多有瘀血内阻，治宜兼顾活血祛瘀。中药常用麻黄、杏仁宣肺止咳，黄芩、石膏清泻肺热，半夏、款冬花、苏子、川贝、百部润肺化痰止咳，茯苓、甘草健脾益气，川芎、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术活血祛瘀等。