疏肝清热通淋汤联合碎石术治疗泌尿系结石疗效及对患者肾功能的影响

崔宏亮，陈海燕，李建明

(南通市中医院泌尿外科，江苏 南通 226001)

泌尿系结石是泌尿外科常见病与多发病之一，其中输尿管结石占泌尿系结石发病率的70%[1-2]。目前临床治疗主要有体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜碎石术(Ureteroscopic lithotripsy，URL)，对于不适合 ESWL 或 ESWL 治疗失败的输尿管结石患者，尤其是输尿管中下段，URL 更具优势[3-4]。URL 治疗输尿管中下段结石碎石率较高，但在上段结石方面其疗效有限，易发生结石残留，且复发率较高[5]。近年来，有研究报道，ESWL 术后药物辅助治疗可帮助排石、降低复发率[6-7]。中医学中将泌尿系结石归为“石淋”“砂淋”范畴，“肾虚为热所乘，热则成淋……沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”，输尿管结石病位在肾、膀胱，其病理机制为湿热蕴结下焦，而致膀胱气化不利，水热互结，发为结石[8-9]。但 URL 术后残留结石药物辅助治疗相关研究较少，本研究引入中药治疗，采用疏肝清热通淋方治疗URL 术后残留结石，探究其排出残留结石、改善肾功能、降低复发率的效果，旨在为本地区泌尿系结石患者 URL 术后提供较安全且有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年 1 月至 2019 年 8 月，我院泌尿外科收治且行 URL 治疗的泌尿系结石患者 466 例，对比术后第 1天及术前影像学资料发现，URL 术后结石残留 182 例，术后结石残留发生率为 39.1%，基于入选标准，从中筛选出有结石残留但无需行二期手术患者160 例，并按性别，年龄、居住地等条件配对，分为试验组与对照组，各80例。试验组：男43例，女37例；年龄31～62岁，平均年龄(39.46±6.36)岁；病程0.5～1.4年，平均病程(0.72±0.13)年；结石长径10～18 mm，平均长径(13.86±2.79)mm；左侧31例、右侧42例、双侧7例；上段56例、中段17例、下段7例。对照组：男49例，女31例；年龄32～61岁，平均年龄(40.15±6.27)岁；病程0.6～1.3年，平均病程(0.71±0.16)年；结石长径9～17 mm，平均长径(14.06±2.92)mm；左侧27例、右侧44例、双侧9例；上段52例、中段19例、下段9例。两组性别、年龄、病程、结石长径、结石分布及结石位置等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情，且签署同意书。

病例纳入标准：经腹部平片、B超或者CT检查确诊；首次发病且符合URL标准；年龄在 20～75 岁；术前心肺肝肾功能及生化指标均正常；术前 1个月内未服用影响肾功能相关药物；病历及手术资料均完整；术前无肾结石或仅有微小肾结石。排除标准：合并肝肾严重功能障碍；伴有心血管疾病、泌尿系统疾病、免疫系统疾病；伴有精神类疾病；中药过敏或不耐受。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者URL术后均行常规抗感染、镇痛、解痉、止血等治疗。每日多饮水(日均饮水量在2.0 L以上)、并嘱多运动。

1.2.2 观察组：在对照组基础上，给予疏肝清热通淋汤剂，口服，2 次/d，连续服用 2 周。疏肝清热通淋汤剂组成：黄芪 50 g，金钱草、海金沙各 30 g，鸡内金、车前子(包煎)、生地黄、郁金、玄参各10 g，琥珀、滑石、泽泻、炒杜仲各15 g，柴胡 、菟丝子各20 g，炒枳壳 40 g。对于下焦瘀滞较为严重者，可加用牛膝、木通；对于血尿情况，可加用仙鹤草、大蓟、小蓟；对于腰腹绞痛并发热者，当清热泄火，可加用蒲公英、黄柏、大黄；对于气血亏虚患者，可加用知母、鳖甲；对于肾阳不足者，可加用附子、肉桂。水煎服，每日早晚分服。中药汤剂均在本院中药制剂室统一煎制。两组均持续治疗4周。

1.3 观察指标 记录两组残留结石首次排除时间、以及结石排净时间。并基于残留结石大小及数量变化，评价 URL 术后残留结石排出效果及排出率。基本排出：残留结石全部排出或残留结石缩小 80%以上；部分排出：有部分残留结石排出，或残留结石缩小>50%～80%；未排除：残留结石均未排除且残留结石缩小<50%。排出率=(基本排出+部分排出)/总结石数×100%。URL术前及术后 4 周，应用全自动血生化分析仪(日本日立 7600 型)，采用放射免疫法测定血尿素氮(Blood urea nitrogon，BUN)、血肌酐(Creatinine，Cr)水平，以化学发光法测定β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG) 水平。另外，于术后1年行末次随访，再次测定两组患者血 BUN、Cr、β2-MG 指标水平。以上血液检验均在本院血液检验科进行。治疗后，定期随访 1 年，统计两组复发情况。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料用[例(%)]表示，行卡方检验或广义估计方程分析；计量资料以均数±标准差表示，行t检验或重复测量分析；等级资料行秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组残留结石排出情况比较 就残留结石排出情况而言，试验组残留结石首次排出时间、排净时间均明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组的排出率明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者残留结石排出情况比较

2.2 两组患者肾功能指标水平比较 两组患者血 BUN、Cr、β2-MG 球形检验结果显示P<0.05，不符合 Huynh-Leldt 条件。再经重复测量分析，两组患者比较 BUN(F时点=114.996，F组间=14.542，F交互=14.126)、Cr(F时点=3541.690；F组间=252.937；F交互=251.467)、β2-MG (F时点=196.677；F组间=33.997；F交互=15.675)的主体内效应及主体间效应比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。由此可知，两组患者血BUN、Cr、β2-MG 水平随时间变化，且因组别不同而有所差异。简单效应 LSD-t 成对比较结果显示，从时间角度分析，两组不同时间BUN、Cr、β2-MG 水平比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术后4 周及末次随访时，试验组患者血BUN、Cr、β2-MG 水低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较

2.3 两组患者治疗后复发情况分析 治疗后 1、3、6、12 个月 4个时间点，记录两组复发情况，试验组分别有0例、0例、1例、2例；对照组分别有0例、1例、5例、9例，两组复发率随时间变化趋势如图 1所示。基于两组 4 个时点复发情况，行广义估计方程分析，见表3。组间比较，重复测量结果显示，组间差异具有统计学意义(χ2=4.058，P=0.044)。

图1 两组复发情况比较

表3 两组治疗后复发情况广义方程参数估计值

3 讨 论

我院泌尿外科 466 例行 URL 治疗的泌尿系结石患者中，URL 术后出现结石残留患者有 182 例，术后结石残留发生率为 39.1%，160 例无需行二期碎石手术治疗，其中以上段结石为主。临床症状的严重程度、结石数量、位置、结石最大直径是结石残留的危险因素[10-12]。术后适当的增加液体输入量、应用解痉、利尿药物可以视为URL 术后的后续治疗，能够显著减少结石残留的可能。李玉兵等[13]、姚林亚等[14]研究表明，输尿管结石致输尿管梗阻，会引起肾盂内压力持续上升，肾小球率过滤则进行性下降，尿液浓缩功能也进行性下降，导致肾功能损害。肾功能损害的程度与梗阻程度、梗阻时间及肾盂内压力持续增高有关。而行URL 术后，梗阻解除，肾功能会逐渐恢复，恢复的程度亦与梗阻程度和时间有关。输尿管结石多来源于肾结石。中医认为，肾结石属于“石淋”以及“砂淋”范畴，有文献记载，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋”[15]。该病的出现是由于多种因素共同作用引起的，例如个体差异、环境以及饮食习惯等因素[16]。有研究表明，结石的发病机制多数为肾虚以及下焦湿热，如不及时进行治疗，可诱发患者肾积水，严重时可能导致患者出现慢性肾功能衰竭，严重影响患者的生命健康[17]。有研究指出，肾结石患者均有脉象左关郁塞的特点，且均存在肝气郁结以及肝胆火旺等情况。中医认为肝主疏泄，肝在人体中起着重要的排毒作用，若肝未疏泄，当通畅而不畅时，毒素无法排除。结合现代医学，URL术后残留结石一部分存在于输尿管管腔内，一部分返回至肾脏[18]，大部分患者均有肝气郁结的情况，该情况可能会造成患者尿液疏泄功能低下，使得 URL 术后残留结石无法及时排除，若结石长时间停留，最终结石逐渐增大，可进一步增加肾功能损害及手术风险。由此可见，治疗 URL 术后残留结石应从肝入手调理。疏肝清热通淋汤具有疏肝清热、利尿通淋、排石消石之功效。其处方中，金钱草、鸡内金、海金沙可清热利尿通淋、排石溶石；柴胡、车前子、滑石、郁金具有疏肝理气以及疏通尿液功效；菟丝子、杜仲则可发挥减少结石对肾脏损害作用；黄芪、琥珀既可化膀胱之气，又能增加尿液排泄能力，而促结石下移。此外，大剂量的枳壳则可有效扩张输尿管，促结石排出；生地、玄参等具有活血凉血的作用；并且海金沙能够缓解URL术后尿路疼痛[19]。本研究针对 URL 术后残留结石，采用疏肝清热通淋中药治疗，以观其疗效，结果发现，相较于对照组，试验组残留结石首次排出时间、排净时间均明显缩短，排出率明显降低，并且术后4周及末次随访时点，血 BUN、Cr、β2-MG 水平更低。此外，两组治疗后近期复发率无统计学差异，但试验组治疗后远期复发率明显更低，这提示疏肝清热通淋汤治疗 URL 术后残留结石疗效显著，可提高残留结石排出率，缩短排除时间，有效改善患者肾功能，并降低术后 1年内复发率。

综上所述，疏肝清热通淋汤联合URL治疗泌尿系结石疗效较好，可提高残留结石排出率，缩短排出时间，有效改善机体肾功能，并降低术后 1 年内复发率。