芪葵颗粒治疗糖尿病肾病疗效及对患者尿结缔组织生长因子和血清sICAM-1的影响

张 舒，阮 园，周静波，叶丽芳，贾 佳，余江毅，查 敏

(南京中医药大学附属医院 江苏省中医院内分泌科，江苏 南京 210000)

1型和2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者均可并发糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)。DKD是T2DM最为常见的慢性并发症之一，约25%的T2DM患者并发肾损伤，糖尿病相关肾病的患病率约为非糖尿病患者的5倍，这是一个庞大的疾病群体，已经成为我国慢性肾脏病住院的首要病因。我国Kadoorie生物样本库协作组的资料显示糖尿病人群慢性肾脏病死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍，DKD占我国糖尿病人群总死因的5.2%[1]，由此可见，DKD已成为我国乃至世界糖尿病领域亟需解决的问题。西医方面，目前临床常规采用强化降糖降压、血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(Angiotensin-Ⅱ receptor blocker，ARB)来治疗DKD，虽然可一定程度降低微量尿蛋白的排出，延缓病变进展，但难以阻止DKD的进一步恶化[2-4]，临床疗效有限。

众多研究表明，中医药在防治DKD具有明显优势[5-7]，可整体调节、改善临床症状，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾损伤。中医认为DKD是在“消渴病”基础上转变而来的“变证”，属于“本虚标实”。肾为先天之本，受五脏之精藏之，消渴日久，损其气阴，开合失常，精气下泄，故见蛋白尿。脾为后天之本，主运化，脾气亏虚不能运化水湿，发为水肿；脾可运化水谷精微，化生气血，水谷精微不得化，随之下漏；气虚则血运无力，水湿内停，阻滞气机，气滞血瘀，阻滞肾络，而瘀血内停。所以我们提出糖尿病肾病的基本病机为“气阴两虚，湿瘀阻络”。结合我们多年的临床经验发现，糖尿病肾病的病机主要是“气阴两虚，湿瘀阻络”，根据此病机，提出“益气养阴，利湿活络”的治疗原则。本研究所使用的芪葵颗粒是我科临床常用于治疗DKD的经验方，由黄蜀葵花、黄芪、制何首乌组成。其方组成简单，疗效显著，近几年相关研究发现可降低尿蛋白，消除氧自由基，减轻肾小管间质病变。课题组前期研究也发现，与芪葵颗粒含有同样主要成分的中成药黄葵胶囊的甲花片，其在治疗DKD方面具有明显的疗效，可改善患者血清炎症因子、保护肾功能、降低尿蛋白等[8-9]。芪葵颗粒具有多靶点特征，但目前其机制研究并未完全明了，本次研究将重点观察芪葵颗粒对DKD的疗效及对患者尿结缔组织生长因子(Connective tissue growth factor，CTGF)和血清中可溶性细胞黏附分子1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)的影响，探讨其治疗DKD的机制，为临床运用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月至2018年10月在我院治疗，并符合糖尿病肾病诊断标准的患者102例，随机分为对照组和试验组。试验组：52例，男性32例，女性20例；平均年龄(53.1±10.4)岁；平均BMI (22.8±1.8)kg/m2；平均病程(44.9±3.6)个月。对照组：50例，男性30例，女性20例；平均年龄(52.4±9.1)岁；平均BMI(22.5±1.6)kg/m2；平均病程(43.6±2.9)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经院内伦理委员会批准，患者及其家属对研究内容知情了解，并签署知情同意书。

病例纳入标准：DKD西医诊断标准参照2014年糖尿病肾病防治专家共识，患者出现大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；在10年以上糖尿病病程中出现微量蛋白尿。中医辨证属于“气阴两虚、湿瘀阻络”的诊断标准，即参照2007年中华中医药学会肾病分会颁布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[10]。主症：倦怠乏力、 手足心热、渴不多饮；次症：面肢浮肿、腰膝酸痛、小便频数清长或浑浊如膏脂；舌质暗淡，或胖大边有齿痕，或有瘀点、瘀斑，或少苔偏干；脉沉细或细涩。符合主症 2项，次症2项，及上述舌脉，诊断为气阴两虚、湿瘀阻络证。排除标准：患有干燥综合征、狼疮性肾炎合并肾脏病变等原发性肾脏病或继发性肾脏疾病；预期生存时间超过12个月；妊娠期及哺乳期女性；合并严重的心脑血管疾病、肝脏或造血系统功能障碍者；恶性肿瘤或艾滋病患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：常规西医降糖降压治疗方案。依据血糖水平选择常规降糖药物，包括胰岛素促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4酶抑制剂及胰岛素。降压药物的选择为了避免降压药本身对DKD患者尿蛋白的影响，因此避免选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，控制血压值在正常范围。连续服药6个月。

1.2.2 试验组：在常规西医降糖降压治疗的基础上联合芪葵颗粒(江苏省中医院药剂科自制，批号Z20130003)，方药组成为黄蜀葵花、黄芪各15 g，制何首乌5 g，口服，每次1袋，3次/d。连续服药6个月。

1.3 观察指标 血压和血糖：检测治疗前后的所有受试者的收缩压、舒张压、空腹血糖和餐后2 h血糖。血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、24 h尿白蛋白(24-hour urinary total protein，24 h-UTP)。尿CTGF和血清sICAM-1：取受试者治疗前后24 h尿液和空腹外周血5 ml，检测血清sICAM-1及尿CTGF。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血压和血糖比较 两组患者治疗前的血压和血糖比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者血压和血糖较治疗前均降低，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较，试验组各项指标水平更低，组间差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血压和血糖比较

2.2 两组患者BUN、Cr、24 h-UTP、尿CTGF和血清sICAM-1比较 两组患者治疗前的BUN、Cr和24 h-UTP比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；两组患者治疗后BUN、Cr和24 h-UTP降低，组内差异有统计学意义(均P<0.05)。与对照组比较，试验组更低，组间差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者治疗前尿CTGF和血清sICAM-1比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，两组患者治疗后尿CTGF及血清sICAM-1水平均降低，组内差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，试验组各项水平更低，组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后BUN、Cr、24 h-UTP、尿CTGF和血清sICAM-1水平比较

3 讨 论

芪葵颗粒组方中黄芪为君药，性温味甘，具有补中益气和利水退肿之功；制首乌为臣药，具有滋肝补肾和补益精血之效，制首乌和黄芪具有益气养阴功效；黄蜀葵花为佐药，具有清利活血和通淋消肿之效，三药联用，共同发挥清利活血、益气养阴之功效[11]，可显著改善DKD“气阴两虚、湿瘀阻络”的病症。

西医方面，DKD的典型病理变化主要表现为初期肾脏肥大，肾小球滤过率增多，随后肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多，肾小球基底膜增厚，细胞外基质积聚，最终导致肾小球纤维化，肾脏纤维化等。T2DM特殊的病理环境如高糖、高脂、氧化应激、炎症刺激、糖基化终末产物等因素均可引起肾脏促纤维化因子表达升高，刺激肾脏细胞外基质合成增多，引起胞外基质积聚，肾脏纤维化。因此从现代医学的角度如果能进一步明确DKD肾脏纤维化的机制，找出阻滞DKD肾脏纤维化的作用靶点，将有助于改善肾脏纤维化，减轻肾损伤，逆转DKD肾脏病变，起到保护作用。而本研究结果显示芪葵颗粒辅助治疗DKD具有明显的疗效，可缓解DKD临床症状，显著降低DKD患者血糖、血压及外周血BUN、Cr和24 h-UTP，其中机制可能与降低尿CTGF和血清sICAM-1有关，这一结果将有助于阐明芪葵颗粒治疗DKD的分子机制，为临床更好的运用奠定理论基础。

CTGF属于促纤维化因子，其异常表达在DKD肾脏纤维化的发生发展中发挥了重要作用。CTGF在肾脏表达主要在肾小球系膜细胞、近端小管上皮细胞等多种肾脏固有细胞。CTGF可诱导细胞增殖，并增加细胞外基质的合成。而DKD典型病理变化有肾小球硬化、肾小球基底膜增厚及肾小管间质纤维化。DKD患者尿CTGF水平增高，而正常人并未出现该现象，可见CTGF与DKD肾脏病变息息相关[12]。芪葵颗粒具有明显降低CTGF表达的作用，前期研究发现芪葵颗粒可通过抑制糖基化终末产物诱导CTGF蛋白及mRNA表达而发挥肾保护作用，这与本次研究的结果一致。中医方面，目前很多中药成分也发现了类似的治疗效应，如贾会玉等[13]的研究发现DKD模型鼠较正常组小鼠肾脏CTGF表达明显增加，肾损害表现显著，而使用丹蛭降糖胶囊治疗后，给药组大鼠肾功能改善，肾脏病理学损伤减轻，CTGF表达下调，提示丹蛭降糖胶囊治疗DKD 的机制可能与CTGF的表达下调有关。金智生等[14]的研究发现采用红芪多糖治疗糖尿病肾病小鼠后血糖、肌酐、尿素氮及尿蛋白水平均明显下降，同时CTGF的表达水平明显降低。上述研究结果与本次研究结果吻合，均证明了CTGF与肾脏损伤相关，其表达下调可改善DKD进展。

ICAM-1是本研究同步观察的另一个指标，它主要分布在细胞表面，介导巨噬细胞浸润肾脏组织，增加肾血管内皮细胞与白细胞黏附，从而诱导血管内皮损伤，增加蛋白尿。另外，ICAM-1还可引起胞外基质成分合成及分泌，引起胞外基质积聚，导致DKD肾小球硬化。ICAM-1从内皮细胞表面脱落，可进入血液循环，从而形成游离型sICAM-1。已有研究证实血清中游离ICAM-1含量与细胞表面的ICAM-1表达水平呈正相关[15-16]。因此检测血清sICAM-1用于评估肾脏ICAM-1水平，间接反映DKD损伤。因此sICAM-1水平与肾损害程度成正比。本研究结果提示芪葵颗粒可抑制血清sICAM-1，这与已发表的研究结果相符，王国峰等[17]的研究发现DKD模型鼠ICAM-1的蛋白表达显著升高，采用川芎嗪治疗后，DKD大鼠血糖显著降低，肾功能及尿蛋白显著改善，ICAM-1的蛋白表达显著下降肾脏病理变化明显减轻，结果表明川芎嗪可能通过抑制ICAM-1的表达,改善DKD大鼠的肾脏功能。周园里等[18]的研究发现藏药灰兜巴不同提取物可降低ICAM-1的表达，改善肾小球基底膜增厚,系膜基质增多，肾小管、上皮细胞变性等病理状态,改善DKD小鼠肾功能损伤。以上研究均证实ICAM-1的降低与DKD的改善相关，因本次研究观察到芪葵颗粒可降低ICAM-1，提示这可能是芪葵颗粒治疗DKD的机制之一。

综上所述，芪葵颗粒对DKD具有明显的临床疗效，其肾保护作用可能与CTGF和sICAM-1的降低有关，但芪葵颗粒具体机制仍需要进一步证实。目前，西医治疗DKD手段较单一，未取得显著疗效，而中医中药的治疗可以从多方面多靶点起到保护肾脏和逆转DKD肾损伤的疗效，改善临床症状，减轻蛋白尿，对于DKD的治疗有着极为广阔的发展前景。因此将中医中药合理地与西药相结合，采用有效的中西医结合治疗方案，为DKD临床治疗提供有效的治疗方案和手段。