补肾固冲汤加减治疗黄体功能不足性月经失调疗效及对患者血浆cAMP/cGMP的影响

甘琴霞，李雅静，王 霞，李 娟

(1.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017；2.南京医科大学附属妇产科医院，江苏 南京210009)

黄体功能不足(Luteal phase defect，LPD)又称为黄体功能不全，是指女性在排卵后形成黄体分泌的孕激素等物质不足，患者常表现为月经失调、早期流产或不孕等[1]。文献报道显示，育龄期女性LPD患病率约5%，3.5%～10%的不孕症及60%左右的习惯性流产患者伴有LPD[2]。目前，临床对LPD所致月经失调多依靠补充孕激素等调节，但副作用明显，且停药后极易复发，故越来越多学者主张中医药结合西医治疗。LPD无中医对应病名，但根据其主要症状可归属于中医“经早”“崩漏”“不孕”等范畴，发病机制与肝、脾、肾等功能有关，其中“肾虚”是其关键病机。补肾固冲汤有补气健脾、益肾安胎之功，对习惯性流产、月经紊乱等肾虚相关妇科病症疗效颇佳，但对LPD的疗效及可能作用机制尚不明确。本研究拟取补肾固冲汤加减联合西药治疗LPD所致月经失调，并尝试从临床症状、性激素及环磷酸腺苷(Cyclic adenosine monophosphate，cAMP)、环磷酸鸟苷(Cyclic guanosine monophosphate，cGMP)水平变化，探寻LPD后月经失调的有效治疗方案，并初步揭示其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例来源于2018年3月至2020年6月期间在本院妇科门诊就诊的LPD性月经失调患者88例，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组44例。观察组：年龄22～40岁，平均年龄(28.94±4.62)岁；病程6～48个月，平均病程(19.21±5.64)个月；临床症状中月经紊乱44例，不孕5例，习惯性流产6例。对照组：年龄20～40岁，平均年龄(28.49±4.37)岁；病程6～42个月，平均病程(18.73±5.42)个月；临床症状中月经紊乱44例，不孕3例，习惯性流产7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本次研究内容获得我院伦理委员会的审核批准通过，患者本人自愿参与本研究且签署知情同意书。

病例纳入标准：西医诊断参照《妇产科学》[3]中对LPD的诊断标准；近期无妊娠计划者。中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中月经不调肾虚证的辨证标准。主症：月经先后不定期，月经淋沥不畅，经量多或少，经色暗，经质稀薄；腰骶酸痛。次症：性欲减退，耳鸣或耳聋，头晕。舌脉：舌色黯淡，舌苔薄白，脉沉腻。符合主症及至少1项次症，结合舌脉即可确诊。排除标准：合并严重肝肾功能损害及其他重要脏器系统疾病者；因恶性肿瘤、生殖系统疾病、脑器质性病变及其他疾病所致月经不调者；合并多囊卵巢综合征、高雄激素血症及高泌乳素血症者；近3个月内接受过激素类药物治疗者；过敏体质或既往多药过敏者。剔除标准：研究期间因依从性差未能完成疗程80%以上者；因特殊生理变化、严重并发症或不良事件不宜继续临床试验者；各种原因导致疗程中断或中途自行退出研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：本组患者给予常规西药治疗，即于月经周期第5 天开始，口服戊酸雌二醇片(规格：1 mg×21片/盒，产品批号 B14202007142)，1 mg/次，1次/d；第21天时增加醋酸甲羟孕酮片(规格：2 mg×100片/瓶，产品批号 B14202003189)口服，4 mg/次，2次/d，维持服用至月经周期第28 天后停药，此为1个周期，连续治疗3个月经周期。

1.2.2 观察组：在对照组基础上，加用补肾固冲汤加减治疗。具体方药：菟丝子、山萸肉、生地、山药、旱莲草各20 g，制首乌、白芍、太子参各15 g，女贞子、地骨皮各12 g，枸杞子、当归各10 g，川芎、丹参各6 g，甘草5 g。随症加减：气虚者加黄芪15 g；兼血热者加茜草12 g，地榆15 g；兼痰湿者加白茯苓、苍术各15 g。每日1剂水煎，分早晚各1次温服，排卵期后开始服用，月经来潮后停服，连续治疗3个月经周期。

1.3 观察指标 中医证候积分：根据文献[4]对“肾虚证”中医主、次症进行评分，分为轻度、中度与重度，主症按2、4、6分赋分，次症按1、2、3分赋分，计算证候总积分。月经症状评分：包括月经周期、经期、经量及色质4个方面，单项按0～3分、4级赋分，总分0～12分。高相评分(HPS)：包括黄体期基础体温(Basal body temperature，BBT)类型、高温期持续时间、高低温相差与高温变动，总分10分，得分越高则黄体功能越好。性激素指标检测：治疗前及疗程结束后，于月经周期第3天晨取空腹静脉血，采用免疫放射分析仪测定血清雌二醇(Estradiol 2,E2)、促黄体生成素(Luteotropic hormone，LH)、卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)与催乳素(Prolactin，PRL)，于基础体温上升第7天晨取空腹静脉血测定血清孕酮(Progesterone，P)。血浆cAMP、cGMP检测：治疗前及疗程结束后，晨取空腹静脉血3.0 ml，采用放射免疫分析法测定血浆cAMP、cGMP水平，并计算二者的比值。安全性评价：治疗前后常规检查肝肾功能指标及血常规指标，用药期间严密观察和记录药物相关不良反应，如过敏、胃肠不适及阴道出血时间延长等。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定疗效标准。痊愈：月经周期、经期及经量、经色质等均恢复正常，临床症状消失，中医证候积分降低≥95%。显效：月经周期基本恢复正常，经期及经量等改善，其他症状减轻，中医证候积分降低≥70%。有效：月经周期、经期及经量等均较治疗前有所改善，中医证候积分降低≥30%。无效：未达上述标准。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗后进行疗效评价，其中观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.906，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者临床评分及BBT高温时间比较 治疗前，两组患者的中医证候积分、月经症状评分、HPS评分及BBT高温时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组的中医证候积分、月经症状评分均较治疗前降低，且观察组评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组HPS评分及BBT高温时间均升高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后临床评分及BBT高温时间比较

2.3 两组患者血清性激素水平比较 治疗前，两组血清E2、P、LH、FSH及PRL比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，观察组的血清E2、P、LH高于对照组，PRL低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清性激素水平比较

2.4 两组患者治疗前后血浆cAMP、cGMP及其比值比较 治疗前，两组血浆cAMP、cGMP及其比值比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组血浆cAMP及cAMP/cGMP比值下降，cGMP水平升高，且观察组的改善程度优于对照组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血浆cAMP、cGMP及其比值比较

2.5 两组安全性评价结果比较 对照组2例胃肠不适，不良反应率4.55%；观察组3例胃肠不适，1例乏力，不良反应率为9.09%；组间比较差异无统计学意义(χ2=0.162，P>0.05)。

3 讨 论

LPD的发生机制较为复杂，主要认为与卵泡发育不良、卵巢血供不足、黄体形成缺陷、性激素紊乱、高PRL血症、免疫功能异常等有关[5]。鉴于单纯西药治疗LPD的缺陷或不足，中医药因具有整体调整和标本兼顾等特色，副作用少且停药后不易复发，越来越受到广大患者的青睐。中医学认为，肾虚乃LPD的病之根本。肾藏精，主生殖，乃天癸之源，冲任之本及气血之根，肾之气血阴阳失调，天癸不泌，冲任不通，则经血不调，故有“经水出诸肾”及“经本于肾”等理论[6]。因此，治疗本病当以补肾为主，调补冲任。本研究拟取补肾固冲汤加减治疗，方中菟丝子甘温，归肝、脾、肾经，可温肾扶阳而助阴长，有滋补肝肾、固精益阴之功；山萸肉性微温，味酸涩，归肝、肾经，补益肝肾、收涩固脱；二者合而为君，共奏补益肾精之功。生地入肝肾两经，可滋肝肾之阴，又可清热凉血；女贞子及旱莲草填补肾精而不滋腻；枸杞子、制首乌与白芍平补肾气、滋肾柔肝、补益精血，共为本方之臣。太子参与山药双补气阴；加川芎、丹参、当归活血理气，以行血中气滞，气中血滞，温养流动之机；以上共为本方之佐药；甘草调和诸药。全方共奏补肾固冲、养阴生津、养血调经之功效。现代药理学研究表明，菟丝子有雌激素样作用，能够刺激卵泡发育及黄体形成；女贞子对于激素具有双向调节作用，且有保肝、抗炎、抗氧化及免疫调节等多重作用[7]；白芍能够抑制平滑肌收缩，且可刺激卵巢颗粒细胞分泌激素[8]；川芎、丹参、当归等活血类中药具有改善微循环等作用，有助于改善黄体血供[9]。

本研究结果提示补肾固冲汤加减联合西药治疗LPD性月经失调能够提高临床疗效，更好地改善患者月经状态及伴随症状。两组治疗后，HPS评分及BBT高温期时间均明显升高，而观察组显著高于对照组，提示补肾固冲汤的应用更有利于改善患者黄体功能，调节月经状态。性激素状态是反映下丘脑-垂体-性腺轴功能的直接指标，性激素异常也是LPD发生及发展的关键。其中，E2主要与卵巢功能有关，LH与FSH则可协同调节黄体形成及P的分泌，P可诱导子宫内膜由增殖期转入分泌期，PRL过表达则可抑制LH与FSH的分泌，故E2、LH、FSH、P分泌不足及PRL过度分泌是LPD发病的重要原因。本研究进一步提示加用补肾固冲汤能够更好地调节LPD患者的下丘脑-垂体-性腺轴功能，改善性激素代谢状态，从而发挥治疗作用。任玲[10]研究亦表明，滋肾调冲汤能够调节LPD月经不调患者的血清激素水平，改善其临床症状及生活质量，这与本研究结论相符。用药期间，两组的不良反应均较轻，且组间差异未见统计学意义，安全性良好。

现代医学认为，神经内分泌紊乱为中医肾阴虚的主要病机，而下丘脑-垂体-靶腺(如性腺、甲状腺、肾上腺皮质等)轴功能紊乱在其中起着关键性作用[11]。cAMP与cGMP是调节细胞功能的重要物质，两者相互制约、相互拮抗，对维持细胞功能稳态，发挥双向调节作用，且与神经内分泌系统功能关系密切，这与中医基础理论中的“阴阳平衡”有异曲同工之妙[12]。下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴是神经内分泌功能轴之一，参与机体内外环境平衡及多种功能活动的调节，虚证尤其是肾虚患者往往表现为HPT功能受抑制，可表现为cAMP及cAMP/cGMP升高，而cGMP表达下降。研究表明，肾阴虚大鼠的血清cAMP、cAMP/cGMP比值较健康大鼠明显升高，而cGMP水平明显降低，且其水平变化与氧化应激指标密切相关，应用具有补益肝肾、益髓填精功效的左归丸治疗后，可有效下调cAMP/cGMP比值及氧化应激状态，从而改善肾阴虚症状[13]。动物研究表明，补肾中药可通过改善HPT轴功能抑制，调节cAMP/cGMP表达而发挥补肾作用[14]。何帆等[15]研究亦发现，左归饮可通过下调cAMP/cGMP水平而发挥补肾养阴作用，并可抑制氧化应激损伤而发挥抗衰老作用。本研究结果说明补肾固冲汤用于治疗LPD性月经失调可能对血浆环核苷酸具有调节作用，这可能也是其调节患者机体阴阳失调的重要机制之一。

综上所述，补肾固冲汤加减能够改善患者月经状态及临床症状，其可能机制与调节下丘脑-垂体-性腺轴功能及cAMP/cGMP失衡有关。观察指标有限、观测数据均为单次检验值，可能存在一定的偏倚，未来将进一步深入研究完善。