“医养结合”养老PPP权责配置探究

李 蕊，陆 璐

（中国政法大学 民商经济法学院，北京100088）

江苏溧阳发生的“保姆闷死老人惨案”，令人唏嘘扼腕的同时，也使得养老问题再次引发国人关注。近年来，伴随我国人口老龄化、空巢化等现实问题的加剧①，养老服务供给面临更高的要求，即“老有所养，病有所医”。中央一直高度重视医养结合养老服务的发展。党的十九大报告强调，要“大力发展医养结合服务”。2019年12部委联合发文，进一步突出了“深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与”②。在医养结合背景下，引入养老PPP模式已成为现今养老服务供给侧结构性改革中重要的路径选择。

医养结合作为一种跨越式养老新理念，融合了老年人疾病的治疗和慢性病的养护，同时兼顾养老和医疗需求，是实现老年人福利最大化的选择。我国养老服务供给改革历经从“政府包办”到市场化再到积极推进“医养结合”养老PPP模式，但却始终难以契合公众对于养老服务的需求变化，政府市场边界不清晰、风险与收益不匹配、老年人权益保障不完备、有效监督机制不健全等问题凸显。因此，厘清“医养结合”养老PPP模式下面临的制度困境，结合多元协同合作下权责配置的演进，着力分析涉及政府、市场和社会有效配置权责，具有现实意义。

一、“医养结合”养老PPP实践样态及问题研判

“医养结合”养老PPP以一系列合同将权责分配给参与供给医疗和养老服务的主体，通过连接政府和社会资本，将多元主体纳入到养老服务之中，能够有效促进养老事业的发展。但是从当前的实践中看，依然存在一些亟待解决的问题。

（一）“医养结合”养老PPP项目实践样态

依据财政部政府和社会资本合作中心数据显示，截止2020年4月管理库项目中的养老PPP项目共有102个③。本研究从中筛选出31个处于执行阶段、具有典型性的国家示范级医养结合养老PPP项目。通过分析发现，医养结合养老PPP项目实践存在以下特征：

现有的“医养结合”养老PPP主要以BOO（建设—拥有—经营）和BOT（建设—经营—转让）模式为主，其比例分别占38.7%和51.6%。这两种模式中，政府以间接和直接的方式参与到项目之中，其职责主要包括参与项目规划、出资、特许经营授权、监督项目实施等。社会资本方主要以与政府出资共建项目公司（简称SPV）的方式参与到项目之中，承担项目建设和项目运营的全过程。在特许期间，项目公司拥有项目运营管理和收费等权利，并承担进行管护等义务。两种模式不同之处在于，期限届满后，BOO模式下项目公司将完全拥有项目的所有权，因此BOO模式涉及政府资本退出项目公司；而在BOT模式下项目公司在整个过程中自始至终都未享有所有权（参见表1）。

表1医养结合养老PPP项目运作模式

采用使用者付费和可行性缺口补助的方式是当下项目实践的主要回报机制，在个别项目中也有涉及政府付费的内容。通过对31个典型项目的数据统计，其中采用使用者付费作为主要回报机制的项目有15个，占比48.4%；主要回报机制为可行性缺口补助的项目有16个，占比51.6%。这也是基于养老服务供给的特殊性，即不完全依赖政府供给，家庭和社会也需要承担一定的责任。在具体养老服务付费方面，消费者直接付费购买和政府予以补助两种方式并存。此外，值得注意的是不同运作模式下所采取的回报机制并不完全呈现对应关系，在BOO模式下更倾向于使用者付费作为回报机制，而BOT模式则更倾向于可行性缺口补助的方式。（参见图1）

从选择社会资本参与“医养结合”养老PPP项目的角度来看，主要方式包括依托竞争性磋商和公开招标，也存在单一来源采购。在31个项目中，以公开招标的方式选择社会资本的有13个占比41.9%，以竞争性磋商的方式选择社会资本的有17个，占比54.8%，其中仅有1个项目为单一来源采购。依据现行实践，政府负有审慎选择社会资本参与责任，以竞争性磋商和公开招标方式进行社会资本的选择实际上是为社会资本的进入预设准入门槛。由于在BOO、BOT等模式下，项目公司负有运营养老机构的责任，因此实践中在选择社会资本参与主体时，通常将具备医疗机构执业许可证、具有医疗护理相关专业人才队伍等条件作为衡量标准，进而促使地方政府多选择与医院或养老机构进行合作。（参见表2）

图1医养结合养老PPP项目回报机制

表2医养结合养老PPP项目选择社会资本方式

（二）“医养结合”养老PPP权责配置实然问题剖析

“医养结合”养老PPP有效供给医疗服务和养老服务离不开各主体明确的权责配置。从现有的项目中可知，政府、社会资本和养老服务消费者间的权责并不清晰，存在政府部门过度行权或放权、社会资本方定位不明确、多元问责机制不健全、老年消费者权益保障不完备等问题。

1.政府过度行权或放权。究其原因：一是医养结合养老涉及诸多部门，且相关政策法规体系尚不健全，各部门间权责配置不清；二是政府虽在一定程度上摆脱了直接“提供者”的桎梏，但是从上述实践样态可知，政府仍是兼顾规则“制定者”、项目“合作者”和市场“监管者”等多重身份[1]。例如，在某县的医养结合项目中，政府制定了项目评估标准，在项目阶段性考核评估时仍是由卫计委、民政局等部门进行。这会导致虽然财政投入较多但是实际效果不佳，又基于部门之间的不同利益也会使得评估效果与实际偏离。此外，因政府既是规则的制定者也是项目评估者，基于政府部门绩效考量，也会导致预期标准在设立之初就比较低，从而使得结果看起来比较显著。即便政府部门兼顾多重身份，但是在”医养结合”养老PPP中的某些领域又存在过度放权的情形，如在BOO模式下，项目公司承担运营的责任，享有对医疗和养老服务的定价权，出于养老和医疗服务具有不完全的非竞争性和非排他性，具有私人和社会力量共同承担成本的特征[2]，实际上养老服务和医疗服务的价格是应该受到政府部门的规制和监管。

2.社会资本方定位不明确。上述项目数据显示，社会资本方不单具有着投资者的身份，亦是作为唯一项目实施主体进行整个项目的运营。由此，带来两个问题：一是项目推进过程中社会资本方和项目公司的权责难以区分，容易造成社会资本方将所需承担的责任转嫁给项目公司；二是社会资本方的逐利性会使得养老服务供给偏离初衷，产生“撇脂效应”。

正是由于社会资本方定位不明确，现行架构中社会资本方风险承担与收益不相配的问题进一步凸显。于社会资本而言，参与“医养结合”养老PPP并非旨在追求公益，仍以期从项目中取得利润回报。依据项目资料分析，项目回报依赖消费者付费和政府的可行性缺口补助，这意味着在政府投入确定数额款项与社会资本成立项目公司后，在项目此后的运营中社会资本可能要承担垫资运营的风险和项目亏损的结果。“医养结合”养老PPP项目周期较长（大概在25—30年），社会资本方需承担融资、施工、运营维护等诸多方面的风险，以使用者付费为回报机制，社会资本并不能够在短时间内收回成本并获取收益，而政府的可行性缺口补助多是在测算的基础上填补成本的不足，难以达到社会资本以期从养老项目获利的目的。即便社会资本在未来运营中可以获利，但从中获利受到诸多限制。基于此，现有的模式下，社会资本方由于定位不明确，所能获取的收益难以与其承担的风险相平衡。

3.老年消费者权益缺乏保障。在“医养结合”养老PPP实践中，老年人消费者财产权、生命健康权都易受到损害。财产权受损主要体现在两个方面：一是由于医养结合服务供给机构和项目公司管理不健全，入住老年消费者的财物存在被占用甚至是被盗窃等情况，进而直接财产权受损；二是PPP模式下，服务供给方往往具有单一性和确定性[3]，老年消费者知情权和选择权受到诸多限制，进而出现例如养老机构无故添加不合理的消费项目、将服务捆绑销售等现象。就老年人生命健康权而言，一直以来人身侵害就是入住老人和养老机构之间纠纷的重要原由。首先，医养结合养老服务供给的本就是“软性服务”，其服务质量的评估难以简单直观地根据获取服务的老年消费者的健康状况予以判定。其次，医养结合养老机构内护理设施不健全、专业护理人员欠缺等原因，也会使得术后老人、失能和半失能老人难以得到妥善护理，进而危及老人生命健康。再者，入住期间发生的意外事故、来自护工人员的伤害亦是老年人生命健康权受到侵害的重要方面。

4.多元化问责机制尚不健全。既然在PPP模式下，社会资本协同政府供给公共服务，政府需要对其权力行使负责。同理，社会资本方承接了政府的权力，也就应承担供给养老服务的职责，就要对权力负责，做到权责一致。而在现行的项目中，基于政府部门的分权、授权，项目公司以特许经营的形式进行医养结合养老机构的建设、运营，实际上是获得了一定的权力。现行“医养结合”养老PPP项目多是通过一系列合同规定政府部门、社会资本的权责，但是缺少对出现失责、违法行为的多元化问责机制，进而致使项目参与主体间责任界限混乱，并且导致进一步区分公共责任和社会责任的困难，这也是导致养老服务供给难以契合老年人需求的重要原因之一。

二、多元协同合作供给养老服务权责配置

养老服务供给作为社会公共服务的重要内容，历经由政府主导到开发市场，再到政府重新眷注公共服务的过程——由一元主体供给走向多元主体参与。

（一）多元协同合作供给养老服务权责配置的特质表达

从传统的供给模式向多元协同合作供给的演进，体现出公民民主意识不断增强，对政府发挥主导作用提出更高要求。伴随着市场化和社会化的深入，多元协同合作主体之间的权力分享和依赖关系的变化反应在主体权力界限和责任的改变。与此同时，分工与合作使得社会与组织逐渐走向自治的道路，政府虽然仍然有控制力，但是自治已成为一种趋势[4]。

多元协同合作供给下权责配置的演进主要体现在两个方面：一是权力的分散，二是问责多元化。与政府垄断下公共服务供给依托官僚层级制形成的“命令—服从”模式不同，多元协同合作供给需要通过政府、市场、社会协同合作进行供给，从而实现公共利益的最大化。在此之中，实现了一元权力主体向多元权力主体的转变，政府向公民和私人部门授权，并承认和支持市场主体和社会组织在提供公共服务的经营权和决策权[5]。但即便如此，政府仍保留相当程度的控制权，仍承担相当的责任。在多元协同合作供给下，政府职能从原本有效提供服务向保障服务的提供转变，通过设立准入机制、监督、评估服务效果、创造服务供给环境等方式保障公共服务供给。“医养结合”养老PPP的产生与发展就是多元协同供给的典型实践，以特许经营、股权合作等方式，将原本属于政府的权力一定程度上授予项目公司、社会资本方等参与主体，使政府以社会资本的“合作者”以及项目“监管者”身份参与其中。项目公司取得授权并具体负责运营整个养老PPP项目，由其自身直接供给或通过合同购买来供给养老和医疗服务。此外，有权必有责，权责统一。公共服务中权力的分散也就意味着政府不再独自承担服务提供的风险，转而由政府、市场、社会共同承担，养老PPP项目之中亦是如此。

就问责机制而言，多元协同合作供给下呈现多元化的特点。首先，问责主体的多元化是指服务供给涉及政府部门、市场主体、社会组织、私人投资者等，这些主体有各自的权责，违反义务性规定需要承担相应的责任。其次，问责种类的多元化。在多元协议合作供给中存在着多重关系，其中包括政府与社会资本的关系，服务提供者与消费者之间的关系等。最后，有别于由政府或市场的单方供给的问责，多元协同合作供给下基于合同，不再只有公众向服务提供者问责这一种方式，还存在政府与非政府部门之间的相互问责的途径。在养老PPP实践中，如前所述，尚未形成健全的多元化问责机制，在问责主体方面主要是政府部门和社会资本方，问责种类则以法律问责和科层问责为主，同时也欠缺参与主体间相互问责途径构建。此外，现有问责机制中不够注重社会公众的问责。

（二）多元协同合作供给公共服务权责配置的创新实践：社会影响债券

社会影响债券为进一步完善现有“医养结合”养老PPP实践中多元协同合作权责配置提供一种思路。其虽名为“债券”但实际是在既有的多元协同供给模式实践的基础上，有效统合政府、市场、社会三维治理要素，通过结构化合同构造出了一种新型的公私合作伙伴关系。

1.社会影响债券具有特殊的结构化模式（见图2），其本质是主要通过法律合同的设计将公共利益和私人利益相连接[6]。在该模式下，政府部门需要在预算和合同指导方面发挥重要作用，并且以监管者和最终付款者的身份参与到项目之中。社会服务提供者依据与中介组织达成的服务合同提供相关服务以达到预期结果。中介组织作为整个项目中最重要的部分，在英美项目实践中多由第三部门承担，从运作模式中可知，其主要有以下作用：（1）为项目向投资者融资；（2）将社会影响债券项目的贷款收益分配给社会服务组织以帮助他们提供服务；（3）在整个项目的过程中进行规划和安排，监督并且提供项目整体状况的信息，然后指导社会服务提供者、项目投资者和与之签约的政府部门之间的资金流动④。独立的评估机构则是将社会影响债券签约合同的期待结果与实际项目达到的结果进行比较，从而确定项目效果是否已经实现。出于对投资者利益保护的考量，独立评估机构的作用还体现于在项目预先设定的投资“拐点”中对项目进行评估⑤。

图2社会影响债券基础运作模式

2.权力的分散和责任的细化是社会影响债券的突出特点。由政府或者社会资本单方提供公共服务难以有效解决社会问题，通过多元主体之间协同合作的方式，将权力分散到政府、社会和市场并将其置于最适当的位置，能够确保提供的服务更契合服务对象的需求，同时也能保证服务的质量与供给的效率。相较于以PPP为代表的其他多元协同合作供给，社会影响债券中权责配置的发展更突出体现在以下方面：

政府让渡更多权力交由社会和市场。在“医养结合”养老PPP实践中，政府部门往往“身兼数职”，以与社会资本合作成立项目公司开展养老项目的方式深度参与到项目中，承担土地供应、资金供给、政策支持、项目可行性评估以及给予税收优惠政策等职责。而社会影响债券天然昭彰了政府权力的精简和分散。政府通过委托协议，将公共服务融资和供给的部分决策权、控制权以及监督权授予中介组织，由中介组织负责向政府部门报告项目可行性方案、融通资本、寻找合适的服务提供者以及监督项目全过程和进行日常运营。迥异于“医养结合”养老PPP将权力转移给社会资本，社会影响债券中政府赋予中介组织更大的权力，并且在英美国家实践中更多是由非营利性社会组织担任，其并不需要亲力亲为完成基础设施建设、提供相应的服务，而是基于结构化的合同将权力进一步分散到社会服务提供者、投资者以及独立的第三方评估机构等主体，确保最合适的主体从事其最擅长的领域。由此，既能为实现服务供给者的多元化奠定基础，于相应的消费者而言也拥有更多的选择权。诚然，政府承担角色的减少并不意味着责任的轻减，政府仍需要为社会服务供给提供兜底保障。

社会资本定位于“投资者”的角色，高风险和高收益并行。“医养结合”养老PPP项目实践落脚点是社会公共利益和民生需求，而对于社会资本方私益的追求设置了诸多限制，例如有的项目在立项阶段就界定为非营利性，有的项目中对社会资本方利润设置不合理进行限制。而社会影响债券其架构本身就融合了公益与私益，它不反对社会投资者对利润的追求，当项目能够达到预期社会效益目标时，政府将还本付息。有别于“医养结合”养老PPP的付费机制，社会影响债券中社会投资者将承担更大的风险。具言之，主要体现在社会影响债券本着“无效果无付费”的理念，在项目可行性报告经由政府部门批准后，项目运行过程中的费用依赖于社会资本而非政府财政支出，只有当项目达到可行性报告中预设效果时，才会触发政府付费。若项目结果达不到预期效果，那么政府将不会对项目付费，从而社会投资者将承担全部亏损的风险。通过此种付款机制的设置，实际上将原本应由政府承担的服务供给风险转移给社会投资者。

构建多元化的问责机制。相较于“医养结合”养老PPP实践，在问责机制的构建方面社会影响债券的问责机制更具多元化。首先体现在问责主体的多元化。有权必有责，社会影响债券通过机构化合同将权力分散到参与主体，参与主体在行权同时，对于其违反义务性规定的行为承担相应的责任。具言之，通过结构化合同，政府部门、中介组织、社会服务提供者都需承担相应的责任。此外，由于项目最终可能由纳税人付费，因此通过信息公开制度，公众亦是不可或缺的问责主体。其次是问责途径的多元化。基于结构化的合同，政府部门授权中介组织实施社会影响债券项目，其中还涉及中介组织与社会服务提供者、社会投资者等通过合同建立权利义务关系，进而形成问责关系。社会服务消费者通过购买服务，以选择和反馈等方式进行问责。此外还涉及社会公众直接或间接参与到项目中，对政府部门和社会资本的行为进行问责。最后是问责种类的多元化，其中有政府部门的科层问责，有针对市场服务供给者和规制主体的法律问责，还有消费者基于服务购买合同向服务提供者提出的契约问责等。

三、“医养结合”养老PPP权责配置的完善理路

“医养结合”养老服务供给是我国社会公共服务供给体制改革的缩影，从政府垄断到多元协同合作供给，各参与主体权责配置面临着新问题，但都在不断优化，以更契合当下养老服务的需求，让改革成果更公平地惠及全体。面对我国当下“医养结合”养老PPP实践的问题，英美社会影响债券实践中权责配置上的创新，能在一定程度上对政府、市场和社会的权责配置提供借鉴。

（一）促进政府职能转变并完善配套制度

优质的养老服务供给政府部门发挥着重要作用。现有“医养结合”养老PPP的实践中，政府往往被赋予较多的职责并承载着公众对养老服务供给的期许，但是实际效果却差强人意。

借鉴社会影响债券的实践经验，政府应当将职能集中于“掌舵”[7]，将部分决策权、控制权和监督权以结构化合同的方式授予项目参与主体，将更多的精力投入在监管和“兜底”保障上，行使养老服务供给保障者和监管者之职，尤其要避免政府部门监管真空。1.政府部门要注重医养结合养老服务政策体系和法律法规的构建与完善，如此才能使得医养结合的实践有法可依、有据可循。英美社会影响债券亦是如此，英国政府部门专为社会影响债券设计合同指南、成本效益分析指南等，美国也于2014年提出《社会影响债券法案》和《为效果付费法案》对各州政府社会影响债券的立法起到重要的促进作用。就“医养结合”养老PPP而言，其具体制度应包括医养结合养老服务标准、规范与指南、准入机制、退出机制等。此外，还可将“医养结合”养老服务专项基金、税收优惠等纳入制度体系，予以社会资本支持。2.需要成立专门机构对医养结合养老PPP项目进行统筹管理和监管，加强部门之间的协调合作，明确和细化监管职责，避免监管真空。可构建“医养结合”养老联合办公室统筹这类项目的实践。例如在美国社会影响债券的实践中，就由专门设立的社会影响债券委员会对项目进行审核、批准以及监督。3.要建立健全日常动态监管和年度检查相结合的长效监管机制，尤其是加强对于医养结合养老机构日常运营的监管。最后，值得注意的是，政府负有“兜底”之责。在“医养结合”养老服务供给体制下，政府授权给养老机构、医疗机构或其他社会组织时，应当保留直接与社会公共利益相关的基本的权力。例如涉及养老服务定价权，并非所有的养老服务价格都交由市场决定，对于基本养老服务价格政府应该予以规定。

（二）定位社会资本的角色并构建风险防范机制

构建适合我国国情的医养结合养老服务供给体系，不仅有赖于政府职权的行使和职责的承担，更需要多元主体参与到养老服务的供给中。社会资本方以投资者的身份参与到项目之中，承担资金供给之责并基于项目获取收益，而非直接进行项目运营。借鉴英美社会影响债券，将社会资本方原本承担的项目实施的责任交由一个类似中介组织的主体负责，原因在于现有项目中社会资本方作为唯一项目实施主体导致其与项目公司的权利义务界限不清，若引入该主体，则有利于通过结构化合同进一步明确各社会参与主体的权责，同时基于其非营利性，从而能够更好地承担项目运营的责任。在“医养结合”养老PPP实践中，可由非营利性的社会组织融通资本、配置资源，以满足医养结合服务提供机构经费的需求。同时，以市场竞争的方式选择最合适提供养老服务的机构与其签订服务供给协议，从而避免逐利性的社会资本方成为唯一的项目实施主体，以投资者的身份承担风险享有收益。诚然，在此过程中，该社会组织还要承担相应责任，具体包括必须要保证医养结合服务的供给，及时、全面、准确地公开信息以保证公开性和透明性，对供给的全过程进行监督并有效处理供给过程中的风险，还要注重自治与管理规范，以自身制度化作为发展的动力等。

以投资者身份参与“医养结合”养老PPP项目中的社会资本方需要风险防范机制对其进行保护。该模式下呈现前期资金投入大、运行周期长、投资者需要承担亏损风险等特点。为了保障投资者的权益，可以吸取英美社会影响债券的实践经验：一是可以采用增信的方式，保证投资者在项目结果未达到预期目标的情况下也能够获取部分投资金额。美国社会影响债券中，纳入基金会和慈善组织或设立专门的基金来为项目增信，以降低投资者风险。在我国项目实践中，为吸引投资者并且降低其投资的风险，政府部门可以考虑设置专项养老PPP项目资金予以支持，亦可纳入慈善组织予以增信。二是在医养结合养老项目中设置“拐点”，以一定的年限或者按照入住的批次进行评估，在每次评估之后都能给予投资者选择是否继续投资的权利，为投资者留有退出机制[8]。

（三）健全养老服务消费者权益保障制度

养老服务的质量和效果关涉公法上的受益权，甚至宪法意义上的生存权。为达成“医养结合”养老PPP预期效果，必须要注重养老消费服务者权益的保护。

家庭作为载体通过代际间的经济转移是自然实现养老保障的过程，因此其在养老服务消费权益保障中有着不可替代的作用[9]。在“医养结合”养老PPP之中，家庭可能是养老服务的选择者和付费者，是老年人权益受到侵害时积极帮助其维权的助力。同时作为老年人信息知晓较多的一方，家庭应负有告知义务，以便对老年人的特殊照料和长期监护。

为保障养老服务消费者权益，尤其是人身和财产权益，首先应明确老年消费者的法律主体地位，确保养老服务相关制度能充分体现消费者需求。政府应引导公民广泛参与到规则制定中，例如在医养结合养老服务的内容、质量标准以及价格标准等制定中充分听取老年人、家庭以及社会的意见，形成满足绝大多数养老消费者利益需求的规则和决策，这能有效防止社会资本方和政府部门在行权中侵犯养老消费者的权益。值得注意的是，为保障老年人财产权，政府部门应会同专业机构对养老机构供给医疗服务和养老服务的界限予以明确，避免养老机构混淆服务内容，随意增加不必要的服务，给老年人带来额外的负担。其次，要健全“医养结合”养老机构的监管机制。一方面，由政府部门以定期和不定期的方式对养老机构供给服务标准、医护人员资质、护理状况等内容予以监督检查，并进一步细化监管流程。另一方面，纳入家庭和社会监督，并将医养结合养老机构存在的问题及时反映给有关机构和部门。再次，家庭和老年消费者享有对医养结合养老服务的知情权和选择权，因此亦是项目的监督者。为保障养老服务消费者合法权益，家庭和消费者应对现行“医养结合”养老PPP项目的运营等内容进行监督，并及时反馈意见。与此同时，当老年人合法权益受到侵害时，应确保有多种渠道予以救济。1.消费者协会作为重要的维权组织，应将医养结合养老服务投诉作为一类重点关注的对象。2.向有关行政部门进行投诉。构建“医养结合”养老联合办公室，使老年消费者能够直接向该部门进行投诉。由此也能在一定程度上减少现有政府监管下的真空，避免消费者的投诉难问题。3.司法途径的救济。赋予老年消费者在养老PPP项目中例如针对政府授权行为的诉权、项目公司行使公共职能行为的诉权等[10]，都有助于实现老年消费者合法权益的保障。此外，结合社会影响债券“无效果无付费”的理念，将独立第三方机构对项目效果的评估作为政府部门是否支付相应费用的依据，进而督促社会资本方和项目运营机构更注重老年消费者服务效果，保障老年消费者权益。

（四）建构多元化的问责机制

“问责”是权力拥有者必要的约束[11]。权力拥有者若无法满足特定对象所期，就必须承担一定的负面后果。在养老PPP架构下，多元合作供给使得公共权力的行使发生了很大变化，政府部门、市场主体、社会组织等主体在供给养老服务的过程中具有了实体联系，从而也使得传统的违法责任不能满足不断增长的公私联系。因此，将简单的责任上升为一种立体的结构并建构多元的问责机制是应对这一现实的解决之策[12]。

遵循多元协同合作供给下的权责配置演进的规律，借鉴英美社会影响债券中问责机制的实践，我国“医养结合”养老PPP问责机制构建应眷注以下内容：1.确保问责主体的多元化。就问责主体而言，实际包涵两层内容：一是谁来问责，关于这一问题，除了行政部门、司法机关，更应将例如消费者协会等社会组织以及社会公众的问责置于前位；二是对谁问责，以PPP模式供给医养结合养老服务打破了原本由政府决策部门向执行部门的问责，转为基于合同关系而形成的对社会资本方、养老服务供给机构等主体的合约问责。因此，在构建问责机制中，必须将参与项目的主体列入其中。2.厘清不同责任性质。针对不同性质责任予以不同方式对待。在“医养结合”养老PPP中，对于法律责任其问责机制是建立在现有法律规则体系之下的，体现的是现有法律体系对项目运行的规范和约束。而道义责任多是软约束，主要是受到社会舆论的谴责、公众的指责等方式问责。基于此，对于项目主体所涉及的责任应当完善明确判别标准，以便合理准确区分责任的性质。3.推进问责方式的多元化。现有实践中主要还是法律问责，即通过结构化的合同，对“医养结合”养老PPP涉及的具体内容以及违约赔偿等责任进行详尽规定，并通过财务审计以及提起诉讼等方式进行问责。但以法律问责的方式来约束现有项目实践实际上缺乏民众参与，且难以解决政府间和项目公司内部的尚未触及法律的问题。因此，建立包括市场问责、科层问责、专业问责等多元问责能够有效作为法律问责的补充。例如市场问责致力于改善养老服务的质量和效率，通过市场竞争机制选择养老服务供给方，并对其服务供给予以绩效评估[13]。科层问责则是依赖于各主体内部等级制原则——对上级负责和为下级负责，能够有效对项目的运营进行监控。此外，为避免增加由于问责机制多元化而产生的成本，在进行多元问责时，要依据涉及的具体内容遴选最有效的问责机制。

注 释：

①从2015年到2035年，中国将进入急速老龄化阶段，老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，占比29%。60岁以上的老年人口已经达到2.2亿，是世界老年人口总量的1/5，是亚洲人口总量的1/2。预计2025年，我国老龄人口数量将达到3亿人。到2045年左右，60岁以上人口将占到总人口的30%。数据来源于智研咨询集团：《2019-2025年中国人口老龄化市场研究及发展趋势研究报告》，2018年12月。

②2019年10月国家卫生健康委等12部委发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），提出“深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求”。

③数据来源于财政部政府和社会资本合作中心的PPP项目管理库，项目管理库中的项目包括准备、采购、执行和移交阶段项目。

④在社会影响债券中存在着两种不同的评估者：一是评估顾问，帮助确定预期目标、评估方法，以及监控债券在运行周期内的进展情况，并阶段性对债券进行评估。这种评估者本身是作为社会影响债券管理过程中的一部分，对阶段性评估结果进行分析，从而更好地帮助项目的运行。二是独立于项目的评估者，是依据公平原则挑选出，来界定项目的结果是否达到合同的预期结果。

⑤在2012年纽约矫正局域美国教育与社会政策的非营利组织人力示范研究机构合作开展的青少年行为学习体验计划中，设置了投资拐点，即在第三年结束时根据第一批接受项目关于目标全体的跟踪评估结果，投资者有权选择是否继续投资。李蕊.为效果付费债券——一个创新的公私伙伴关系及其风险防范[J].中外法学，2017，（3）.