血栓弹力图与常规凝血试验在急性缺血性卒中的应用价值
2021-03-15齐泓竹刘强
齐泓竹 刘强
[摘要] 目的 探討血栓弹力图（TEG）与常规凝血试验在急性缺血性卒中（AIS）患者的应用价值。 方法 选取2019年1—12月在我院住院治疗的AIS患者（病例组）100例及同期于我院门诊检查的非卒中患者（对照组）100例，记录AIS患者入院时的国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，将其分为轻、中、重度组。收集所有患者的一般临床资料、TEG及常规凝血四项指标，对上述指标进行统计分析。 结果 病例组与对照组患者在吸烟史、糖尿病、高脂血症方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在TEG参数的比较中，病例组与对照组比较，轻、中、重度组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;在常规凝血四项指标的比较中，病例组与对照组间差异有统计学意义（P<0.05），轻、中、重度组间差异无统计学意义（P>0.05）;K值、α角、MA值、FIB值与AIS发生事件独立相关;TEG参数α角对AIS具有较高诊断价值（AUC>0.9，P<0.05），MA值具有中等诊断价值（AUC>0.7，P<0.05），常规凝血四项指标FIB值具有中等诊断价值（AUC>0.7，P<0.05）。 结论 AIS患者的TEG参数有明显异常，且在轻、中、重度组中均存在差异，有望作为临床预警指标，成为临床医生指导预防及治疗工作的新工具。
[关键词] 急性缺血性卒中;血栓弹力图;凝血功能;预测
[Abstract] Objective To explore the application value of thromboelastogram（TEG） and routine coagulation test（RCT） in patients with acute ischemic stroke（AIS）. Methods A total of 100 patients（case group） with AIS hospitalized in our hospital from January to December 2019 and 100 non-stroke patients（control group） examined in the outpatient service at the same time were selected. The National institutes of health stroke scale（NIHSS） scores of the patients with AIS at admission were recorded， and the AIS patients were divided into the mild group， the moderate group and the severe group. The general clinical data， TEG and four indexes of RCT of all the patients were collected and analyzed statistically. Results The differences between the patients of the case group and the control group in smoking history， diabetes mellitus and hyperlipidemia were statistically significant（P<0.05）. In the comparison of TEG parameters， the differences between the case group and the control group and the differences among the mild， moderate and severe groups were all statistically significant（P<0.05）. In the comparison of four indexes of RCT， the differences between the case group and the control group were statistically significant（P<0.05）， while the differences among the mild， moderate and severe groups were statistically insignificant（P>0.05）. K value， α angle， MA value and FIB value were independently related to AIS incidence. The α angle of TEG parameters has much higher diagnostic value for AIS（AUC>0.9， P<0.05）， MA value had medium diagnostic value（AUC>0.7， P<0.05）， and the FIB value of indexes of RCT has medium diagnostic value（AUC>0.7， P<0.05）. Conclusion The TEG parameters are obviously abnormal in the patients with AIS， and they vary among the mild， moderate and severe groups， which can be expected to serve as a clinical alert and become a new tool for clinicians to guide prevention and treatment.
[Key words] Acute ischemic stroke; Thromboelastogram; Coagulation function; Prediction
我国流行病学研究结果显示，脑血管疾病的发病率、死亡率、致残率均在逐年增加[1]，已跃居我国第一大死亡原因，其与心血管疾病及恶性肿瘤构成了我国三大死亡主因[2]。而急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）作为目前最常见的急性脑血管疾病类型[3]，其预防和治疗已成为亟待解决的临床问题。在AIS的预防环节，一级预防显得尤为重要[4]。众所周知，AIS的危险因素包括可干预因素与不可干预因素，可干预因素即各种原因导致的高血压、Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病、各种心脏疾患、脂质代谢异常、高同型半胱氨酸血症、长期吸烟、大量饮酒、过度肥胖等[5]。近些年来，有研究显示，上述危险因素最终均会影响机体内的凝血系统[6-7]，通过作用于血管内皮，引起血管内皮损伤及产生相应的活性因子，导致体内凝血与抗凝系统失衡，主要包括血小板激活、凝血机制启动及随之发生的纤维蛋白溶解[8]。但目前对凝血系统的监测方法有限，传统的凝血功能检查只能反映凝血过程中某个时间点的静态凝血状态[9]，需结合较多其他因素综合判断。因此，亟需找到一种能更加真实、全面反映患者体内凝血系统动态全过程的检测方法，来指导及监测临床治疗。本研究选取2019年1—12月在我院住院治疗的AIS患者100例作为病例组，选取同期于我院门诊检查的非卒中患者100例作为对照组，监测其血栓弹力图（Thromboelastogram，TEG）及常規凝血四项指标，旨在探讨二者在AIS中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1—12月在我院住院治疗的AIS患者100例作为病例组，纳入标准[10]：①年龄>18岁，发病时间到入院时间<72 h;②根据临床表现及既往病史诊断，并经头CT和（或）磁共振检查确诊为新发急性脑梗死;③入院当日接受治疗前即完成相关实验室检查及量表评分。排除标准[11]：①年龄≤18岁，发病时间到入院时间≥72 h;②经头CT和（或）磁共振检查诊断为急性出血性卒中、脑血管畸形、脑肿瘤，症状支持临床诊断为各种原因导致的中枢神经系统感染，病史支持临床诊断为脑外伤;③发病时间在6 h以内，有溶栓指征，并且行溶栓治疗;④3个月内使用过抗血小板聚集、抗凝及降纤药物;⑤合并其他系统严重疾病而影响凝血功能。依据入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）评分将病例组患者再分为三组：轻度组（NIHSS≤4分）、中度组（4分 选择同期于我院门诊检查的非卒中患者100例作为对照组，纳入标准[10]：①年龄>18岁;②既往无脑血管疾病病史，此次检查无神经系统缺损症状;③头CT和磁共振检查未见急性期病灶。排除标准[11]：①既往有脑血管疾病病史且遗留后遗症状;②经头CT和（或）磁共振检查诊断为急性出血性卒中、脑血管畸形、脑肿瘤，症状支持临床诊断为各种原因导致的中枢神经系统感染，病史支持临床诊断为脑外伤;③3个月内使用过抗血小板聚集、抗凝及降纤药物;④合并其他系统严重疾病而影响凝血功能。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者与家属自愿参与，签署相关知情同意书，并承诺完成本研究。 1.2方法 TEG仪器采用美国Haemo-scope公司生产的TEG-5000。TEG检测要求标本在采血后15 min内送检，并于2 h内完成检测，所有采血工作均在患者用药前完成，具体检测步骤为：采集约3 mL加入枸橼酸钠的抗凝血，先将1 mL全血倒入活化凝血试剂盒中，盖好瓶盖上下摇晃均匀，再将40 μL溶液与360 μL混有高凝土的患者全血分别加入无抗凝剂的血杯中，然后立即将载有血杯的杯架向上推，并将控制杆转到起始测试位置，开始进行TEG检测，观察并记录TEG各参数变化。 1.3 观察指标 收集所有患者的一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症）。记录患者常规凝血四项指标，包括凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）、活化部分凝血酶时间（Activation of partial thrombin time，APTT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、国际标准化率（International standardization rate，INR）。记录TEG参数，包括凝血反应时间（Reaction time，R）、血细胞凝集块形成时间（Kinetics of clot development，K）、血细胞凝集块形成速率（Angel，α角）、最大血块强度（Maximum amplitude，MA）。收集患者入院时的NIHSS评分。 1.4统计学方法 数据应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验;三组及以上的计量资料采用方差分析;对差异有统计学意义的指标进行二元多因素Logistic回归分析;通过绘制ROC曲线，得出曲线下面积（Area under curve，AUC），以其代表诊断价值，以0.5 2 结果 2.1 病例组与对照组一般资料比较
病例组患者在吸烟史、糖尿病、高脂血症方面与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组年龄、性别、饮酒史、高血压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。轻、中、重度组患者在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1～2。
2.2 TEG参数比较
2.2.1 病例组与对照组TEG参数比较 病例组患者R值、K值短于对照组，α角、MA值大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.2.2 轻、中、重度组TEG参数比较 轻、中、重度组患者R值、K值、α角、MA值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两两比较显示，轻度组与中度组患者的R值比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余各指标的三组间两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.3 常规凝血四项指标比较
2.3.1 病例组与对照组常规凝血四项指标比较 病例组患者PT值、APTT值短于对照组，FIB值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者TT值及INR值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.3.2 轻、中、重度组常规凝血四项指标比较 轻、中、重度组患者常规凝血四项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
2.4 AIS发生事件的多因素Logistic回归分析
将两组单因素比较结果有差异的指标，即吸烟史、糖尿病、高脂血症、R值、K值、α角、MA值、PT值、APTT值及FIB值代入到回归方程模型中，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，K值、α角、MA值、FIB值与AIS发生事件独立相关（P<0.05）。见表7。
2.5 各指标对AIS的诊断价值
ROC曲线分析结果显示，TEG参数α角对AIS具有较高的诊断价值（AUC>0.9，P<0.05），TEG参数MA值及常规凝血四项指标FIB值对AIS具有中等诊断价值（AUC>0.7，P<0.05）;K值所在曲线位于参考中线右下方，表明其诊断价值较低。见表8、图1。
3讨论
影响缺血性卒中发生的危险因素有多种，目前经过研究证实的有吸烟、高血压、高血糖、血脂异常及高同型半胱氨酸血症[12]。本研究选取AIS患者100例及非AIS患者100例进行研究，分析上述因素是否与缺血性卒中的发生相关。结果显示，病例组患者在吸烟史、糖尿病、高脂血症方面与对照组比较，差异有统计学意义;而两组年龄、性别、饮酒史、高血压比较，差异均无统计学意义，与上述研究结果一致。AIS发病的主要病理过程为凝血与纤溶系统的失衡及血栓形成[13]，近年来，有研究证实患者体内凝血系统异常是决定AIS能否发生，并决定其严重程度及预后的重要因素[14]。因此，若能明确凝血过程各阶段因子状态及其导致疾病发生的临界值，并尽早干预、及时治疗，就有可能预防疾病的发生，或减轻疾病的严重程度[15]。本研究显示，在TEG参数方面，病例组患者的R值、K值较对照组缩短，α角、MA值较对照组增大;在常规凝血四项指标方面，病例组患者的PT值、APTT值较对照组缩短，FIB值较对照组增高，差异均有统计学意义（P<0.05），此结果也证实了上述凝血系统变化的观点，与国内外相关研究一致[16]。
Liu等[17]的研究结果显示，AIS患者凝血功能的变化中，凝血因子的活性与血小板的功能均显著增加，导致这种功能变化的基础为血管内皮损伤、血小板黏附聚集作用增强，继而激活凝血因子，形成凝血酶，导致纤维蛋白原分解为纤维蛋白，纤维蛋白原影响血液粘稠度，可以降低血液流速，并易于形成血栓，其水平增高可使心血管疾病和中風的风险增加[18]。本研究结果显示，病例组患者的常规凝血四项指标FIB值与对照组相比明显升高，这一结果符合上述研究。而且也有研究结果显示，作为脑血管疾病的独立危险因素，FIB是评估AIS状况的有效指标[19]。本研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，FIB与AIS的发生独立相关，且通过ROC曲线计算曲线下面积得出，FIB对AIS发生具有中等诊断价值。在血栓弹力图方面，Solbeck等[20]的研究显示，与正常对照组相比，脑梗死组的R值和K值明显缩短，α角、MA值明显增加，与本研究的结果一致。而本研究中，TEG参数α角对AIS具有较高诊断价值，TEG参数MA值及常规凝血四项指标FIB值对AIS具有中等诊断价值，并以此得出各参数的最佳诊断值，这些结果提示，TEG参数对AIS具有更高的诊断价值。
有研究结果显示，影响AIS神经功能缺损症状程度的因素极为复杂，例如血栓面积的大小、位置、类型、患者大脑的内部和外部微环境及脑局部血流的自动调节[21]。而血液动力学因素与脑部血流灌注异常可能在决定脑梗死严重程度中起关键作用[22]。以上研究结果提示，血流动力学因素受体内凝血指标的影响较大，因此体内凝血指标的异常程度或许会直接影响到AIS患者的神经系统恶化程度。本研究通过比较不同程度AIS患者的血栓弹力图指标，除R值在轻、中度患者间比较的差异无统计学意义之外，K值、α角、MA值在不同程度AIS患者中的差异均有统计学意义，提示凝血系统的异常可影响血流动力学，从而影响患者的早期神经系统恶化程度。TEG检测主要监测全血血液凝固和纤维蛋白溶解的连续过程，不需要将血液成分与血浆分离，当延长抗凝剂和凝血因子的作用时间时，R值增加;而当血液变得高凝时，R值缩短。K值反映了患者血小板功能和血浆纤维蛋白水平的变化。MA值代表血凝块的强度，可以评估患者血浆纤维蛋白和血小板的最大动态特性[23]。TEG具有连续、全面的检测特性，是常规凝血检测所不具备的，常规凝血四项指标尚不能完整地表现出患者体内动态的凝血状态，故常规凝血四项指标在AIS患者的严重程度间比较中，差异无统计学意义。
综上所述，TEG联合常规凝血四项指标检测对AIS患者有较高的诊断价值，二者相互补充，不可取代，而TEG检测作为一项方便、快捷的检查方法，其结果在AIS患者轻、中、重度组间存在差异，且α角对AIS的发生有较高的诊断价值，可作为AIS发生的临床预警，未来会在AIS的临床筛查、预测、指导治疗等方面为临床医生提供更加坚实的依据。
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（收稿日期：2020-05-14）
