1例晨间集中静脉血标本采集错误的根因分析与改进

——谢大玲 李君慧 肖代梅 袁偲旖 侯 静 张方玲 陈 航

静脉血标本采集是临床工作中一项重要的护理操作，血标本采集质量与检验结果准确性密切相关[1]。患者血液检验结果是临床医师对患者进行诊治的重要依据，采集错误常导致检验结果偏差较大，进而延误抢救时机[2-3]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA) 是一种回顾性分析工具[4-5],常被用于分析前哨事件(Sentinel Event，SE)，即涉及死亡或身体、心理受严重伤害的意外事件或相关风险事件[5-8]。本研究应用RCA对某院发生的1例集中静脉血标本采集错误事件进行分析，制定针对性对策并进行系统改善，以避免类似事件再次发生。

1 问题定义与事件描述

1.1 问题定义

某院骨科病区大夜班护士因执行一患者疼痛医嘱，暂停晨间集中静脉血标本采集，其带教实习护士便独立操作，导致一患者血标本采集错误。该事件伤害程度为轻度伤害，发生频率为一年数次，严重程度评估矩阵(SAC)评估为4级。经异常事件决策树(IDT)评估，该事件属于系统问题，故该院成立RCA小组进行根因分析。

1.2 事件描述(见表1)

2 原因分析

2.1 查找近端原因(见图1)

2.2 剖析根本原因

小组成员应用五问法[9-10]，探究问题发生根本原因。见图 2。

通过一系列提问确认本事件的根本原因是：(1)无晨间集中静脉血标本采集质量督导及考核机制；(2)无晨间集中静脉血标本采集班次核查标准；(3)实习带教管理不到位。

3 改进措施

3.1 建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制

护士长每日动态巡查晨间集中静脉血标本医嘱执行、条码打印、班次核查、血标本采集等落实情况，实时督导，及时纠正不规范行为；大科护士长定期或不定期巡查督导片区内晨间集中静脉血标本医嘱执行环节质量；护理部、质控科每月从护理质量管理平台抽查科室晨间集中静脉血标本采集PDA核查落实情况。大科、护理部抽查结果纳入护士长月绩效考核范畴。通过反复核查、考核，强化护士规范执行晨间集中血标本采集医嘱。

表1 事件时间序列表

图1 集中静脉血标本采集错误原因分析

3.2 规范并落实晨间集中静脉血标本采集班次核查标准

针对仅核查采血患者条码数及各类颜色试管数问题，制定核查标准如下：(1)晨间集中静脉血标本采集须班班查对；(2)白班由办公室护士与责任护士查对，夜班由交接班护士查对；(3)一人口头唱读检验医嘱待执行表，另一人核查患者条码信息；(4)查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、标本类型、试管类别、检查时间等。将核查标准融入集中血标本采集医嘱执行流程，见图3。

图2 五问法

图3 集中血标本采集医嘱执行流程

3.3 以问题为导向规范护理实习生带教管理

第一，加强教学组长及带教老师的选拔及动态管理，教学组长及带教老师实施竞聘上岗，以确保临床带教质量。第二，严把入科培训关。学生入科时，教学组长须详细解读实习护士岗位说明书(岗位职责)及各班次流程说明书(包括工作时间、工作内容、注意事项等)，并建立实习护士微信群，及时推送入科培训内容。第三，每季度进行临床教学质量评价。通过对学生满意度、教师满意度、教学不良事件发生率、教学优良事件发生率(教学文件书写合格率、学生手册书写合格率)、教学计划完成率、学生临床能力达标率等维度进行教学质量评价，持续改进教学工作。

4 改进效果

通过加强晨间集中静脉血标本采集环节质量监控，目前无1例血标本采集错误发生。晨间集中静脉血标本采集质量落实率从87.5%提升至95.6%；晨间集中静脉血标本采集前使用PDA辨识患者身份落实率从95.6%提升至100.0%，使用PDA核查患者检验项目落实率从90.8%提升至98.5%。

5 讨论

患者检验结果需依靠医疗、护理、检验等多方密切配合,标本从医嘱、护理到患者再到实验室,环节众多，程序复杂。要确保标本质量，除护理人员严格正确执行查对制度、规范护理操作外，还需患者积极配合与参与，多科多部门有效沟通与协作。

5.1 给患者的建议

患者主动参与身份核查、标本采集、用药等安全管理。2008年，我国将“鼓励患者参与患者安全”纳入《患者安全目标》实施细则，也作为《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)评审指标之一。患者参与患者安全是降低医疗错误发生率的重要举措之一，可为促进患者安全起到积极推动作用[11]。

5.2 给医务人员的建议

首先，查对制度作为护理核心制度，是保障患者安全、防止不良事件发生的关键。历年的中国医院协会患者安全目标中，均将“严格执行查对制度，正确识别患者身份”列为首位安全目标。医务人员要加强核心制度特别是查对制度的学习。其次，医务人员要重视教学管理，做到以身作则、言传身教，培养学生良好职业素质。

5.3 给医院的建议

定期、不定期审视工作职责、制度、流程并不断优化及完善；加强护理安全警示教育，提高护理人员安全意识；加强PDA使用情况监管，各级质控组织定期或不定期登录PDA系统，查询科室所有患者输液、血标本采集、医嘱执行等核查情况，确保落实到位；与院校协同育人，将职业精神贯穿护理实习生实习全过程，促使护理实习生职业技能与职业精神高度融合。由管床医生负责晨间集中血标本采集，以最大限度地避免集中血标本采集错误事件发生。