四川省分级诊疗效果评价：以呼吸系统疾病为例

——罗玉英 段占祺 张子武 张雪莉 韩 旭

自2015年起，我国在全国范围内陆续推进分级诊疗制度，提倡按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度分级到不同级别医院诊治，逐步实现从全科到专业化[1]，以达到规范医疗秩序，解决医疗资源低效运行和患者就医获得感不强等问题[2]的目的。DRGs本质是对不同类型、不同诊断、不同治疗方式患者产生的医疗活动进行比较，可为医疗机构功能定位提供“标尺”，促进不同难度疾病的患者向合理级别的医院流动。因此，本研究尝试用DRGs分析方法，对四川省分级诊疗效果进行评价。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于“四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统”采集的2018年二级及以上综合医院呼吸系统疾患住院病案首页数据，共350家医院，126万余条数据。

1.2 研究对象

呼吸系统疾病是四川省的常见疾病，其患者是四川省最大的住院患者群体，因此本研究选取这一群体作为研究对象，从医疗服务供给模式和服务效率两个维度进行结果分析。主要内容包括患者分布、病种覆盖、疾病疑难程度、住院时长和住院费用等，其结果可在一定程度上反映四川省分级诊疗效果。

表1 评价内容及指标

表2 服务供给模式分析结果

1.3 研究方法

DRGs既可对医疗服务的难易程度进行科学区分，弥补工作量评价的片面性，又可通过对时间和费用两个维度的综合评价，实现医疗服务效率的有效监管[3]。根据主要研究内容，采用SC-DRGs方法，对呼吸系统住院患者病案首页数据进行DRGs分组、权重值、平均住院日和例均住院费用等指标计算，最终实现对分级诊疗实施效果的评价。评价内容及指标见表1。

2 结果

2.1 服务供给模式

2.1.1 病种覆盖 DRGs组数体现的是疾病覆盖的广度，2018年全省呼吸系统住院患者126.85万人，共覆盖40个DRGs疾病组，103家三级综合医院和247家二级综合医院覆盖所有病组。

2.1.2 患者分布 分级诊疗的目的在于引导患者流向，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。从表2可以看出，2018年，四川省三级综合医院收治呼吸系统疾病住院患者高于二级综合医院，即便是难度系数较低的疾病组依然如此。103家三级综合医院共收治病人79.84万人，占62.94%，247家二级综合医院收治患者47.01万人，占37.06%，三级综合医院“虹吸效应”仍旧存在。

2.1.3 疾病疑难程度 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，每个DRGs组权重值代表着各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。2018年，四川省呼吸系统疾病组权重值介于0.29～4.83之间，其中权重值大于等于1的疾病组有18组，住院患者占17.62%；权重值小于1的有22组，住院患者占82.38%，绝大多数呼吸系统疾病为难度系数相对较低的普通疾病。

表2显示，三级综合医院收治的呼吸系统住院患者中，79.21%的患者疾病权重值小于1；二级综合医院中87.75%的患者疾病权重值小于1，均以收治权重值较低的普通疾病为主，并未按照功能定位或难度系数收治患者和分级诊治。

表3 服务效率分析结果

2.2 服务效率

2.2.1 平均住院日 从表3可以看出，40组呼吸系统疾病，三级综合医院仅有一半疾病组平均住院日低于二级综合医院，尤其是在权重值比较高的疑难重症疾病组，三级综合医院平均住院日明显低于二级综合医院；在权重值比较低的普通疾病治疗方面，三级综合医院时间效率优势并不明显，绝大部分疾病组平均住院日反而高于二级综合医院。

2.2.2 例均住院费用 40组呼吸系统疾病，三级综合医院有38组例均住院费用高于二级综合医院；在权重值比较高的疑难重症疾病组，三级综合医院例均住院费用要远高于二级综合医院；在权重值比较低的普通疾病组，三级综合医院依然高于二级综合医院，只有极个别权重值低的普通疾病，例均住院费用相差甚微。

3 讨论

综上所述，四川省分级诊疗实施效果并不明显。从服务供给模式上看，三级综合医院人满为患，以收治普通疾病为主的服务供给依然未能改变；从服务效率上看，二级综合医院在普通疾病治疗服务上，效率更高。具体表现在以下几方面：

3.1 患者流向以三级综合医院为主

数据显示，就呼吸系统住院患者就医行为看，2018年四川省62.94%的呼吸系统住院病人流向103家三级综合医院，比二级综合医院患者多25.88个百分点，大医院依然是患者首选。长期以来，“看病就医找大医院大专家”传统就医观念根深蒂固，加上医疗资源配置不合理，优质医疗资源过多向大城市大医院集中，不合理的就医流向短期内难以扭转，致使分级诊疗政策的患者分流作用尚未显现。这种现象不仅直接导致“看病难、看病贵”问题，更阻碍分级诊疗制度的实施，限制基层医疗机构能力水平提升。

3.2 普通疾病患者占三级综合医院患者比例较高

数据显示，三级综合医院收治权重值小于1的患者占比为79.21%，仅比二级综合医院少8.54个百分点，不同级别医院并未完全按功能定位或难度系数分级诊治，“大医小治”现象依然普遍。分级诊疗制度是根据疾病的轻重安排到各个不同的医疗机构去治疗，不同类别和等级的医疗机构各司其职、合理分配的一种就医模式[4]。但目前四川省三级综合医院尚未建立主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务制度[5]，大量普通常见病、多发病患者涌入大医院，既浪费优质医疗资源，影响医疗服务运行效率和医疗质量安全，又推高了医疗费用，加重了患者负担和医保资金压力。

3.3 二级综合医院治疗普通疾病效率更高

数据显示，二级综合医院在权重值比较低的普通疾病治疗方面，平均住院日和例均住院费用均低于三级综合医院。二级综合医院，由于收费标准低于三级综合医院，同时医疗技术能力足够支撑常见疾病诊治服务，因此治疗常见疾病相比三级综合医院更具优势。三级综合医院收费标准较高，医院之间同质化服务、检验检查结果互认还未实现[1]，重复检查、术前等待时间长等因素推高医院平均住院日和费用，直接影响医院服务效率。

4 建议

4.1 运用DRGs引导患者合理流向

分级诊疗首要任务就是解决患者就医不合理流向。住院患者流向不合理，不仅受传统就医理念影响，还受医疗机构服务提供模式的影响。DRGs作为一种管理手段，通过将权重值分析结果与临床基本医疗病种和疑难复杂病种目录相结合，完善分级诊疗目录，引导不同程度疾病患者向不同级别医疗机构流动，建立科学合理的就医秩序[6]。同时，将DRGs支付方式改革与分级诊疗制度相结合，合理疏导和引导患者流向，分级诊治，上下联动，逐步建立科学合理的就医秩序[6-7]。

4.2 规范落实医院功能定位

规范和落实不同级别、类别医院的功能定位，根据功能定位确定医疗机构医疗服务范围和主要任务，逐步改变大医院提供普通疾病诊治的服务供给模式，避免“大医小治”。三级综合医院主要提供急、危、重、疑难症病人救治服务，逐步减少常见病、多发病和诊断明确、病情稳定的慢性病等诊疗服务，真正发挥大医院疑难危重病救治中心和临床科研基地的作用。同时与二级综合医院建立分工协作，发挥二级综合医院常见疾病、多发疾病的诊疗服务的效率优势，避免对二级综合医院的“虹吸”[8]。

4.3 提高基层机构医疗服务能力和服务质量

基层医疗机构医生在整个医疗服务体系建设中扮演着重要角色，其服务能力提升直接影响群众就医选择，影响分级诊疗格局[9]。应注重基层医疗机构全科人才培养，全面提升对常见病、多发病的诊疗水平，强化对慢性病的基础医疗、中医药防治、慢病管理和健康管理服务水平[1]，逐步改变基层医疗卫生机构缺良医少好药状况，实现一般诊疗下沉到至乡镇卫生院和社区卫生服务机构[10]，提高服务质量和服务效率，发挥“健康守门人”角色。

4.4 培养正确的医疗观和就医理念

良好的医疗观和就医理念有助于推动分级诊疗制度的实施。通过社区宣传、健康教育等方法构建基层医疗机构与患者间的良好关系，提高患者信任度；同时加强公众生命观教育，提高健康素养，培养合理、科学、有序就医的理念，树立正确的生命观、健康观和医学观，引导理性就医。