子宫腺肌症患者临床特点回顾性分析

陈倩，李蕴薇，王姝，樊庆泊，史宏晖，冷金花，孙大为，郎景和，朱兰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科学系普通妇科中心，北京 100730)

子宫腺肌症(AM)是由子宫内膜腺体和间质异位生长引起的，伴有周围平滑肌细胞的增生和肥大，可导致子宫弥漫性增大[1]。目前，子宫腺肌症发病机制仍然存在争议，被广泛接受的理论有两个：(1)异常子宫内膜侵入子宫肌层的薄弱或损伤部位；(2)苗勒管细胞的化生或者成熟干细胞的分化[2]。子宫腺肌症因其痛经、月经过多和不孕的表现，给患者的健康和生活质量带来负面影响[3]。影像学技术，如超声和磁共振成像，能够对子宫腺肌症患者做初步判断，但诊断子宫腺肌症的金标准为术后的组织病理学检查[4]。充分了解子宫腺肌症的临床特征将有助于早期诊断和临床干预，本研究旨在对子宫腺肌症患者的临床特点进行分析总结，为子宫腺肌症诊断模型的建立提供参考，为减轻患者症状、提高患者的生育能力和改善生活质量提供新的研究思路。

材料与方法

一、研究对象

选择2012年3月至2015年9月于北京协和医院妇产科接受手术治疗且术后病理显示子宫腺肌症的291例患者临床资料。本研究通过了伦理审核。纳入标准：(1)临床病例资料完整；(2)处于绝经前状态。排除标准：(1)绝经后患者或者妊娠患者；(2)合并盆腔炎性疾病、生殖道畸形患者；(3)恶性肿瘤患者。

二、资料收集

收集患者的基本资料，包括：人口学资料、临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果、治疗方式、合并症状等。

三、统计学分析

采用IBM SPSS 23.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(P25，P75)]进行描述，计数资料以百分比(%)表示。

结 果

一、患者的总体临床特征

本研究共纳入291位患者，经统计学分析，子宫腺肌症患者发病中位年龄为34岁，确诊中位年龄为40岁(表1)。纳入的患者基本临床特征资料中，孕产次数据有缺失，只有260位患者提供了孕次信息，283位患者提供了产次信息，其余数据收集完整。

表1 子宫腺肌症患者的年龄特征[M(P25，P75)，岁]

从临床表现来看，出现疼痛症状的患者占71.8%(209/291)，月经异常患者占39.5%(115/291)，不孕症患者占17.5%(51/291)，伴直肠刺激征的患者占16.5%(48/291)，伴膀胱刺激征患者占9.6%(28/291)，无症状的患者占9.3%(27/291)。就手术方式而言，接受子宫病灶切除术患者占71.5%(208/291)，接受全子宫切除伴或不伴附件切除术的患者占28.5%(83/291)；手术途径上，接受经腹手术、腹腔镜手术及宫腔镜手术患者的比例分别为37.8%(110/291)、59.5%(173/291)和2.7%(8/291)。所有纳入患者中，113例患者同时伴有子宫内膜异位症(EM)，其中56例腹膜型EM、77例卵巢EM、2例深部EM，且Ⅲ、Ⅳ期EM患者较多，共计84例；58.1%(169/291)患者合并子宫肌瘤(表2)。

表2 子宫腺肌症患者的总体临床特征(%)

二、子宫腺肌症患者的月经特征

我们对纳入患者的月经特征进行了进一步分析。结果发现，子宫腺肌症患者的初潮中位年龄为[14(13.0，15.0)]岁，经期为[5.5(4.5，6.5)]d，月经周期为[28.5(26.5，29.0)]d。其中，经期延长者39例，占13.4%(39/291)，经期缩短者仅4例，占1.4%(4/291)；月经周期异常者38例，占13%(38/291)；月经过多者71例，占24.4%(表3)。

表3 子宫腺肌症患者的月经特征[n(%)]

三、子宫腺肌症患者血清学检测结果

285位患者术前进行了血红蛋白检测，中位浓度为[127.0(112.5，135.0)]g/L，21.8%(62/285)患者出现贫血；221位患者术前检测了癌抗原125(CA125)，中位浓度为[65.9(32.8，138.1)]U/ml，其中72.4%(160/221)出现CA125升高；接受术前糖链抗原199(CA199)检测的有88位患者，中位浓度为[18.0(9.8，36.4)]U/ml，有26.1%(23/88)出现CA199升高(表4)。

表4 子宫腺肌症患者血清学检测结果[n(%)]

四、子宫腺肌症患者影像学特点

总计167位患者接受超声检查，中位子宫容积为[122(77，213)]cm3，其中24.6%显示子宫肌层增厚，且多数为子宫后壁肌层增厚；出现子宫肌层不均质回声的患者占85.6%；22位患者的超声结果中未提及血流信号，超声中提示存在血流信号的患者122位，占73.1%。(表5)

表5 子宫腺肌症患者影像学特点[n(%)]

讨 论

本研究对接受手术治疗的绝经前子宫腺肌症患者的临床特点进行了总结分析。研究发现子宫腺肌症患者发病年龄较轻，其就诊的主要症状有月经异常(如经量增多、经期延长)、疼痛(主要为痛经)、不孕以及直肠或膀胱刺激症状。子宫腺肌症患者的临床表现通常无明显特异性，仅以症状无法做出诊断。一项美国研究采访了31位子宫腺肌症患者，详细记录了患者的症状以及该病对其造成的影响，研究发现该病表现出的症状多达50种，其中异常阴道出血和疼痛是困扰患者的主要临床表现[3]。值得注意的是，文献报道大约30%的子宫腺肌症患者无症状[1]，但在本研究中，仅27位患者(9.3%)未诉临床症状，此类患者常于体检时偶然发现。

子宫腺肌症可对妊娠结局造成不利影响，有Meta分析显示，子宫腺肌症患者妊娠几率可降低30%，并且妊娠之后流产的风险增加[5]。本研究中，不孕患者51例，占17.5%。一项回顾性研究纳入36例子宫腺肌症患者，与对照人群进行对比分析，发现其新生儿早产的发生率显著升高(41.7% vs.12.5%)[6]。

既往研究发现子宫腺肌症和EM密切相关[7]，它们共存的几率可因EM类型的不同而有所差别。本研究中，38.8%患者合并EM，其中49.6%合并腹膜型EM，68.1%合并卵巢EM，而合并深部EM者仅占1.8%。一项大型回顾性研究纳入1 618例EM患者，手术过程中发现合并子宫腺肌症的比例达21.8%(353/1 618)，多因素分析认为子宫腺肌症的存在与深部EM及疼痛程度密切相关[8]。子宫腺肌症和EM在临床症状学、组织学和分子水平改变方面也有许多共同特征[9]，但它们的发病机制有所不同[10]。

子宫腺肌症诊断的金标准为组织病理学诊断，目前并没有良好的术前诊断方式。CA125水平升高可发生于多数子宫腺肌症患者。本研究纳入的患者中CA125升高的患者占72.4%。但CA125受诸多因素影响，如炎症、妊娠、肿瘤等，特异性差，无法作为诊断手段。影像学仪器和技术的发展提高了影像学检查(尤其是超声检查)对于子宫腺肌症术前诊断的准确性，大量研究对超声检查的灵敏度和特异度进行了评估和对比[4]。本研究中，超声显示子宫肌层增厚患者占24.6%，肌层回声不均者占85.6%。一项回顾性研究评估了2D和3D超声在诊断子宫腺肌症方面的应用价值，发现两者的总体准确率分别为83%和89%，灵敏度分别为75%和91%，特异度分别为90%和88%[11]。磁共振成像(MRI)也可用于诊断子宫腺肌症，而且有报道称其诊断准确率高于超声检查[12]，但相对昂贵的价格限制了它的临床应用。Tellum等[13]对于不同影像学检查诊断子宫腺肌症的有效性进行了Mata分析，共纳入10项研究，他们发现MRI、2D超声和3D超声的敏感性分别为78%、74%和84%，特异性分别为88%、76%和84%，建议将超声检查作为一线影像学诊断方式。近期一项研究中，患者痛经症状结合8个超声参数建立的子宫腺肌症诊断模型获得了较高的诊断能力(曲线下面积为0.86，敏感度85%，特异度78%)[14]。由此可见，超声检查对于子宫腺肌症诊断具有较高的应用价值，但统一的命名方式和严格的诊断标准是其应有的前提条件。

有研究者针对子宫腺肌症患者的血清细胞因子水平进行分析，与对照组人群相比，子宫腺肌症患者血清白细胞介素(IL)-17F、IL-23、IL-25、IL-31及IL-33水平较低，而两组炎症因子IL-6和IL-1β水平无显著差异(P>0.05)。患有局灶性子宫腺肌症的患者，仅IL-17F水平低于对照组(P<0.05)。局灶性子宫腺肌症患者TNFα水平显著低于病灶弥漫患者(P<0.05)[15]。血清细胞因子水平的测定是否可作为子宫腺肌症诊断的辅助指标仍需进一步大样本研究证实。

子宫腺肌症的治疗往往取决于患者的疼痛、异常阴道出血和不孕等症状，而且通常有必要制定一个长期治疗管理计划。药物治疗现在仍存在争议，目前尚无统一推荐的特定药物[16]。临床上常用药物包括非激素类制剂(如非甾体类抗炎药)、激素类制剂(如促性腺激素释放激素类似物GnRHa、达那唑、口服孕激素)以及芳香化酶抑制剂等，它们可用于治疗子宫腺肌症相关症状[17]。此外，有研究证实了左炔诺孕酮宫内避孕器(LNG-IUD)在治疗子宫腺肌症方面的效果[18-19]。手术方式因患者的生育要求不同而异，本研究中71.5%的患者接受子宫病灶切除术，28.5%患者接受全子宫切除伴或不伴附件切除术。Mata分析显示，保守手术治疗方面，彻底的病灶切除术可减少82%的痛经及69%的阴道出血症状，妊娠率达60%；而部分病灶切除则可减少82%的痛经和50%的阴道出血症状，妊娠率为47%[20]。对于无生育要求的子宫腺肌症患者，子宫切除术是可选择的治疗方式[4]。

综上所述，子宫腺肌症患者发病年龄较轻，常伴有经量增多、痛经、不孕和直肠、膀胱刺激征等症状。子宫腺肌症患者可合并子宫内膜异位症，以卵巢的子宫内膜异位症多见。CA125及超声检查可协助诊断子宫腺肌症。治疗方面，应根据子宫腺肌症患者的临床表现及生育要求制定个体化治疗方案。