大面积脑梗死后的老年患者颅内血流动力学、脑白质病变对认知功能的影响

李荣宗，聂容荣，卢春玲，齐 立

我国人口目前老龄化严重，正在逐步走入老龄化社会，脑梗死较为常见，且发病率呈现逐渐上升和年轻化趋势[1-3]，主要原因是高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病发病率逐渐增高，长期高血压等基础疾病打击，导致患者颅内动脉粥样硬化，因此容易发生脑梗死[4-6]。腔隙性脑梗死患者无明显临床症状，但是对于大面积脑梗死患者，常常遗留较为严重的神经功能缺损症状，其中认知功能障碍较为常见，主要病因是局部脑血液供应障碍而导致缺血、缺氧和炎性损伤，从而导致患者出现认知功能障碍[7-10]。认知功能障碍的患者，社会交往和自理能力明显下降，给社会和家庭带来了严重的经济和家庭负担。探讨大面积脑梗死后认知功能障碍的相关因素，对防治认知功能障碍具有重要意义。本研究旨在探讨大面积脑梗死后的老年患者颅内血流动力学对梗死后认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 收集解放军联勤保障部队第九二四医院2018年1月—2020年6月大面积脑梗死患者135例，纳入标准：大面积脑梗死；年龄60～80岁；同意参与本研究。排除标准：脑出血；颅内肿瘤；颅内动脉瘤等其他重大疾病；恶性肿瘤；既往精神分裂、认知功能障碍、老年痴呆等精神疾病；恶性肿瘤；不能配合检查。135例大面积脑梗死患者中，共有62例患者发生认知功能障碍，将其定义为认知功能障碍组，73例无明显认知功能障碍，将其定义为对照组。2组年龄、性别、合并症等差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，认知功能障碍组患者简易智力状态检查量表（MMSE）评分显著降低（P=0.000）（表1）。

1.2 诊断标准 脑梗死后1个月时采用MMSE判断患者认知功能，初中文化或以上患者，MMSE≤24分为认知功能障碍，小学及以下患者≤20分为认知功能障碍。

1.3 观察指标 梗死侧颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）的平均血流速度（Vm）、MCA搏动指数（pulsatility index，PI），同时进行MRI检查，明确脑梗死部位、直径、容积、脑白质病变，评估2组MMSE评分。上述指标检查方法：由同一名医师利用经颅多普勒超声（超声经颅多普勒血流分析仪）（南京科进实业有限公司，南京）测量相关的血流动力学指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，双侧检验，设置α=0.05为检验标准。2组计量资料经检测，均符合正态分布，采用t检验分析，以±s的形式呈现；计数资料采用χ2检验分析，以率（%）表示。相关性使用Pearson线性相关性分析；使用多元线性回归分析探讨大面积脑梗死后的老年患者MMSE评分的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死情况比较 与对照组比较，认知功能障碍组直径增加，容积增加（表2）。

表2 2组大面积脑梗死患者脑梗死情况比较

2.2 血流动力学参数和认知功能比较 与对照组比较，认知功能障碍组MCA、ICA、ACA的Vm均降低（P＜0.05）；PI降低（P=0.000）；MMSE评分降低（P=0.000）（表3）。

表3 2组大面积脑梗死患者血流动力学参数和认知功能比较

2.3 大面积脑梗死后的老年患者血流动力学参数与认知功能的相关性 Pearson线性相关性分析显示，MCA、ICA、ACA的Vm和MCA的PI与MMSE评分均显著正相关（P＜0.05）（表4）。

表4 大面积脑梗死后的老年患者血流动力学参数与认知功能的相关性[r值（P值）]

2.4 大面积脑梗死后的老年患者脑白质病变与认知功能的关联 认知功能障碍组脑白质病变发生率显著高于对照组（P=0.004）（表5）。

表5 大面积脑梗死后的老年患者脑白质病变与认知功能的关联

2.5 大面积脑梗死后的老年患者MMSE评分的影响因素分析 多元线性回归分析显示，脑梗死直径、容积、MCA、ICA、ACA的Vm、PI和脑白质病变是大面积脑梗死后的老年患者MMSE评分的影响因素（P＜0.05）（表6）。

表6 大面积脑梗死后的老年患者MMSE评分的影响因素分析

3 讨论

脑梗死又叫缺血性卒中，是由于动脉粥样硬化等原因造成的局部组织区域血液供应障碍而导致脑组织的变性坏死，最终导致患者出现神经功能缺损症状，高血压、糖尿病、高脂血症等导致的动脉粥样硬化是脑梗死的主要诱因，脑梗死患者常常伴有脑动脉狭窄或闭塞性病变。目前对于急性脑梗死的抢救成功率较高，但多数患者可遗留一定的神经功能缺损症状，其中认知功能障碍较为常见[11]。本研究发现，MCA、ICA、ACA的Vm和MCA的PI与MMSE评分均显著正相关（P＜0.05），改善患者血流动力学可能有助于改善认知功能。

人体接受外界刺激，并对外界的刺激加工处理后转为心理活动，最终达到获取信息和知识的过程称为认知，认知功能包括多个方面，如记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断能力，但上述某个方面或多个方面功能异常并影响自理和社会交往能力时，称之为认知功能障碍[12-14]。对于脑梗死的老年患者，多数伴有脑动脉的狭窄和闭塞，导致脑组织局部血氧供应障碍，脑梗死时产生的大量氧自由基、脂质过氧化和细胞内钙超载等，容易导致患者出现认知功能障碍[15-17]。因此血流动力学的改变参与了认知功能障碍的发展过程。有研究显示，使用右美托咪定改善老年高血压患者血流动力学，有利于改善患者术后认知功能状态[18]。Lim等[19]研究也显示在轻度认知功能障碍患者中，颅内血流动力学明显改变，表现为MCA、ICA、ACA等平均血流速度降低。黄烷醇则可以通过改善颅内血流动力学，保护大脑活动和认知功能[20]。在另外几项研究中，也证实了血流动力学的改变与认知功能下降有关[21-22]。本研究显示大面积脑梗死的老年患者MCA、ICA、ACA的Vm和MCA的PI下降与认知功能障碍有关，ICA是颈总动脉的终支之一，是颅内的主要供血动脉，其平均血流速度下降，说明患者脑组织血氧供应障碍，因此容易出现认知功能障碍[23-24]。MCA是颈内动脉的直接延续，不参与大脑动脉环的组成，MCA平均血流速度下降时，患者容易出现失语、对侧上肢、面肌、舌肌瘫痪和认知功能障碍等[25-26]。ACA是颈内动脉的主要分支之一，位于大脑纵裂内，由前向后行，起始段与对侧同名动脉在中线上借前交通动脉相连，平均血流速度下降时营养区域脑神经功能障碍，也容易出现认知功能障碍。此外，脑白质是中枢神经系统的重要组成部分，是神经纤维聚集的地方，脑白质中的中枢神经细胞的髓鞘损害，则会引起脑白质病变。神经系统症状、体征多样，取决于病变部位及程度，临床可见视觉、运动、感觉、小脑、自主神经及认知功能障碍等。结合本研究说明，颅内血流动力学和脑白质病变对脑梗死后认知功能障碍具有一定预测作用。

综上所述，大面积脑梗死后的老年患者MCA、ICA、ACA的Vm降低、脑白质病变与认知功能障碍有关，改善血流状态和脑白质病变，可能有助于防止大面积脑梗死后认知功能障碍，进而改善患者生活质量。