小儿医用粘胶相关性皮肤损伤原因分析

张彩丽，白 姗

(河南省人民医院心脏中心 华中阜外医院，郑州 451464)

粘胶在临床中使用较广泛，由粘胶引起皮肤损伤的不良事件也较多，已引起国内外医务人员的关注[1]。国际皮肤护理及造口护理协会于2013年发布的专家共识[1-2]中定义：医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指粘贴去除后出现的持续30 min或更长时间的红疹或其他皮肤异常表现(包括但不限于水泡、大疱、皮肤糜烂、撕裂伤)。MARSI发生后，不仅会引起疼痛，增大感染风险，还会给患儿家庭带来额外的治疗费用及照护时间。小儿皮肤比成人皮肤薄，角质层中表皮细胞层较少，皮肤的屏障功能较差，增加了感染风险。另外，小儿皮肤中真皮和表皮之间的紧密性低于成人，也增加了皮肤损伤的风险，故小儿是MARSI的易发人群。但目前，国内外关于小儿MARSI有效预防及处理措施的研究较少。本研究旨在探讨小儿MARSI的发生现状并进行原因分析，为临床预防和治疗MARSI提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取儿科、新生儿科、小儿外科、NICU患儿、PICU患儿245例，男137例，女108例，年龄1 d～13岁。患儿家属知情同意，自愿参加。排除有周围血管病史及粘胶部位的皮肤有静脉炎、外伤的患儿。

1.2 方法 采用自行设计的调查表，经预调查及专家审阅进行修改完善。调查表由科室静疗调查员进行记录，内容包括患儿MARSI的发生情况及原因分析。调查前，研究者采用统一指导语向调查员详细解释研究意图、填表细则、每个条目的含义等。14个科室的调查员均接受了MARSI评估方法的培训。数据收集7 d(住院不到7 d者，出院日或转院日即观察结束)。发出调查表245份，回收245份，回收率为100%。本调查最终纳入河南省8所医院14个科室应用粘胶产品的住院患儿245例参与研究。

1.3 统计学处理 应用EpiData 3.1软件建立数据库并录入数据，应用SPSS 17.0统计软件分析数据，采用率对分类变量进行统计描述。

2 结果

2.1 MARSI发生情况 研究者对入组患儿连续观察7 d，分析每日数据时，统计新发MARSI者。7 d内46例患儿发生MARSI，发生率为18.77%(46/245)。见表1。

表1 MARSI发生情况[ n(%)]

2.2 MARSI在不同粘胶中的发生情况 本研究中纳入的医用粘胶类型有外科敷料、手术缝合、浅静脉通路敷料、胶带、电极片、鼻饲管固定粘胶、深静脉通路敷料、伤口敷料、药物敷料、PICC 敷料、导尿管固定粘胶、伤口引流管固定粘胶、胸管固定粘胶、伤口负压引流闭合术固定粘胶、造口敷料、其他粘胶。在本次调查中，发生MARSI的粘胶类型，见表2。

表2 MARSI在不同粘胶中的发生情况

2.3 MARSI发生类型分析 本次调查中小儿MARSI发生类型较多的为皮肤浸渍，其次为皮肤撕裂伤、皮肤剥脱、过敏性皮炎、张力性损伤或水泡、接触性皮炎等。见表3。

表3 MARSI发生类型分析

2.4 MARSI发生原因分析 汗出和张力性粘贴是MARSI发生的主要原因，其次是快速大角度撕除、消毒剂未干粘贴以及其他原因。见表4。

表4 MARSI发生原因分析

3 讨论

3.1 小儿MARSI发生情况 本调查结果显示，在观察期间每日均发生MARSI，其中第1天发生率较高。另外，MARSI发生率最高的粘胶类型为深静脉通路敷料，其次是电极片、手术缝合敷料、鼻饲管固定粘胶、胶带、浅静脉通路敷料等，这可能与粘胶敷料留置时间较长有关，需引起医护人员的重视。建议医护人员定期观察患儿敷料下的皮肤情况，查看有无发红、压痛、肿胀等现象。中心静脉导管建议至少每天检查一次，外周静脉短导管至少4 h检查一次[3]。对于需要长期应用粘胶的患儿，建议至少每5～7天更换透明的半通透性敷料，如果敷料出现受潮、松动或有明显污染时应立即更换。在粘胶使用过程中，小儿皮肤浸渍时易造成pH值上升，皮肤渗透性增加，容易引起继发性压力及剪切力损伤。另外，皮肤渗透性增高时，粘胶中的潜在毒性和刺激性易损伤皮肤，而引起刺激性皮炎。故建议医务人员在应用粘胶时，确保局部区域清洁、干燥，如发现潮湿，应立即更换。

3.2 小儿MARSI发生原因分析 本研究结果显示，汗出和张力性粘贴是MARSI发生的主要原因，其次是快速大角度撕除、消毒剂未干粘贴以及其他原因，这与国内的相关调查[4-5]结果一致。根据MARSI的发生类型和发生原因进行分析，说明医护人员在使用粘胶过程中存在不足，包括粘胶产品选择不当、张力性粘贴、敷料潮湿时未及时更换、快速大角度撕除粘胶等。关于粘胶类型的选择，国际伤口造口失禁护士协会[2]提出建议：在选用粘胶产品时，医务人员要综合考虑产品因素和患儿因素。婴幼儿因其皮肤角质层薄、皮肤娇嫩特性，建议尽量选择张力性小、透气性好、延展性好的粘胶产品，如有机硅粘合剂。对于易过敏的患儿，可以采用低敏胶布，每天更换粘贴位置。水胶体敷料因其良好的弹性和延展性，能与皮肤充分贴合，防止污染和机械性创伤，固定更牢固，而且极少引起过敏反应[6]，故建议选用。关于果胶和水状胶质物危险性的研究较少，故建议新生儿谨慎选用[7]。另外，小儿皮肤娇嫩，建议婴幼儿尽量避免使用含有乙醇、碳水化合物衍生物、石油馏出物等含有毒性物质的粘胶产品。

本研究结果显示，汗出是MARSI发生的主要原因。《压疮预防和治疗：临床实践指南》[8]指出：为避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，可使用皮肤屏障保护产品来保持医疗器械下皮肤的清洁干燥。2016版最佳实践指南[9]明确也指出，使用皮肤保护剂溶液，可降低皮肤暴露在粘胶产品中发生MARSI的风险。故建议护士在使用粘胶产品前可将相关护肤产品应用于皮肤表面，比如硅树脂、丙烯酸酯、3M皮肤保护剂等[10-12]。因复方安息香酊可增强黏合剂与皮肤的粘连性，会增加MARSI发生的风险，故不可使用。另外，在粘胶使用前消毒剂未完全干燥，消毒剂刺激皮肤，也易引起过敏反应及刺激性皮炎；消毒时间过短，也影响消毒效果[13-14]。故建议氯已定乙醇溶液应至少干燥30 s，碘伏应至少干燥1.5～2.0 min。但由于氯已定带有刺激性和化学灼伤的危险，应谨慎用于早产儿和2个月以下婴儿[15]。本研究结果表明，医务人员在粘胶使用过程中，还存在着张力粘贴、大角度撕除等不规范操作。因小儿皮肤中真皮和表皮之间的紧密性低于成人，更易发生皮肤损伤，故建议医务人员在使用粘胶时，尽量采用无张力粘贴，避免采用张力、牵拉、伸展等方法。粘胶去除时，避免大角度撕除，应采用皮肤水平或接近皮肤表面的手法撕除胶贴。伤口敷料去除时，要在伤口的相反方向0°角水平揭除。粘胶不易去除时，可以使用粘胶去除剂来减轻黏合力。有研究[16-19]指出，在规范粘胶使用方法后，持续改进医院管理方案的质量，指导医护人员合理应用粘胶类产品后，皮肤损伤的发生率显著下降。

综上所述，MARSI在小儿中发生较普遍，但本研究仅探讨了MARSI的发生现状并进行了原因分析。预防MARSI的重点在于早期识别风险因素，但目前小儿皮肤损伤的风险评估工具，并不完全适用于MARSI的风险评估。国内关于MARSI风险评估的研究较少，尚缺乏有效的MARSI风险评估工具及预防策略，故后续研究可针对MARSI风险评估、预防措施等方面进行研究，建立有效的风险评估工具，以期达到有效降低MARSI发生率，提高患儿满意度。