ICG15对中或重度肝硬化伴食管胃静脉曲张程度的诊断价值

王宇 董春玲 俞伊利 顾宏图 赵长青 慕永平 袁继丽 吕靖 陶艳艳 刘成海

食管胃静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)是肝硬化患者严重的并发症之一。及时了解肝硬化患者的EGV程度，对于降低门静脉压力，预防上消化道出血有重要意义。吲哚菁绿(ICG)清除试验作为一种床旁、实时、无创、动态反映肝脏储备功能的检测方式已应用于临床肝储备功能评价[1]。本研究对151例肝硬化患者进行了ICG血浆清除率(ICG-K)、ICG 15 min 滞留率( ICG retention at 15 minutes， ICG-R15)和有效肝血流量( effectivehepatic blood flow，EHBF)检测，分析其结果与EGV程度的关系，以明确中或重度EGV的危险因素，为肝硬化门脉高压致食管胃静脉曲张的不同程度分级提供非侵入性诊断评价依据。

资料与方法

一、一般资料

上海中医药大学曙光医院肝硬化科2018年10月至2020年1月住院治疗肝硬化患者151例，其中男95例，女56例，年龄30～84岁，平均年龄58岁。EGV的诊断及程度分级根据《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009)》[2]、《Baveno Ⅵ共识(2015)》[3]、《肝硬化门静脉高压食管静脉曲张出血的防治指南(2015)》[4]。排除：肝恶性肿瘤、急性胆管炎、梗阻性黄疸、门静脉栓塞、房颤或心率过慢无法完成ICG检测者，布加综合征患者和妊娠及哺乳期妇女。其中病毒性肝硬化67例，酒精性肝硬化13例，原发性胆汁性肝硬化15例，自身免疫性肝炎后肝硬化3例，药物损伤后肝硬化3例，混合性肝硬化13例，不明原因肝硬化31例，血吸虫性肝硬化6例。其中无或轻度静脉曲张患者共44例，中或重度静脉曲张患者107例。本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审核批准(2017-560-43)，患者均签署知情同意书。

二、检测方法

1.吲哚菁绿清除试验：使用日本光电工业株式会社生产的DDG-3300K分析仪及其配套分析软件检测ICG-K、EHBF和ICG-R15。取患者空腹外周静脉血测定血红蛋白值，测量身高、体质量，将上述指标输入肝脏储备功能分析仪。患者在空腹6 h后，安静状态下平卧，将DDG-3300K 检查仪的鼻感光探头连接于患者鼻翼内侧。将吲哚菁绿按照0.5 mg/kg，用灭菌用水配成50 mg/L溶液，自一侧肘正中静脉在5～10 s内均匀快速注入。测定ICG-K、ICG-R15和EHBF。

2.计算肝硬化患者APRI及MELD评分：APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，ULN 为正常值上限，按 40 U/L计算；MELD=3.8 ln[胆红素( mg/dl)]+11.2 ln(国际标准化比值) +9.6 ln[肌酐(mg/dl)]+6.4(病因: 胆汁性或酒精性0，其他1)。

3.胃镜检测：按EV形态及出血危险程度分轻、中、重3级。轻度(G1)为曲张静脉呈直线形(D0.3)，无红色征；中度(G2)为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征(D0.3)或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征(D0.5)；重度(G3)为食管静脉曲张呈串珠状、结节状(D1.0)或瘤状(D1.5)，无论是否有红色征。

三、统计分析

结 果

一、不同程度食管胃底静脉曲张肝硬化患者临床指标比较

无或轻度EGV的ICG-R15、门静脉直径(PVD)、Chid-Pugh评分、MELD评分、APRI评分、TBil、PT、INR均低于中或重度EGV组，而ICG-K值、EHBF、Alb、PLT均大于中或重度EGV组，两组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 不同食管胃底静脉曲张肝硬化患者的临床指标比较

二、EGV危险因素分析

将上述差异有统计学意义的指标纳入二元logistic回归模型进行分析， 结果显示，ICG-K、ICG-R15、PVD、Chid-Pugh评分是中或重度EVG的独立危险因素且与EGV严重程度呈正相关(均P<0.05)见表2。其中具有较高诊断效能的ICG-R15的诊断界值为19.650(%)，敏感度为0.729，特异度为0.955。

表2 Logistic回归分析EGV的危险因素

三、各指标诊断EGV效能比较

ICG-K、ICG-R15、PVD、Chid-Pugh评分的AUC、敏感度、特异度、准确度、95% 可信区间见表3。

表3 ICG-K、ICG-R15、PVD、Chid-Pugh评分诊断肝硬化EGV的效能

讨 论

肝硬化肝小叶及血液循环改建,使患者出现肝脏储备功能降低和门脉高压,随着病情进展而逐渐加重。每年有15%～20%的肝硬化患者因食管静脉曲张而发生上消化道出血，其中20%～30%的患者在头4～6周内因出血而死亡[5]。Mandal等[6]报道肝硬化患者中有静脉曲张的占75.6%，其曲张风险与Child-Pugh分级呈正相关， Child-Pugh-C级的静脉曲张比CTP-B级多1.43倍。国外有研究报道无静脉曲张的患者平均PVD为(10.800±1.140) mm，而具有静脉曲张的患者的平均PVD为(13.731±1.061)mm，(P<0.01)[7]。《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)》[8]推荐非选择性β受体阻滞剂应用于肝硬化伴中、重度食管胃底静脉曲张的一级预防。

吲哚菁绿清除测试、Chid-Pugh、MELD和MELD-Na均可为短期和中期失代偿肝硬化患者的病死率提供可靠的预测[9]。与Child-Pugh分级、MELD 评分相比，吲哚菁绿清除试验可以更准确、灵敏地反映肝功能状态，对肝硬化预后的评估具有更高的敏感度及特异度[10]。其中ICG-R15能够识别出必须进行内窥镜检查的晚期肝病患者，并可筛查在代偿期肝硬化中存在的EGV患者[11]。

通常，肝硬化伴EGV的无创预测多选用血小板计数、脾脏直径、脾硬度等，而对于肝脏本身储备功能关注不足。研究显示，与未发生EGV的患者相比，与发生EGV的患者PVD和充血指数(CI)较高[12]。本研究发现，PVD和肝脏储备功能即吲哚菁绿清除试验中的ICG-K、ICG-R15值和Chid-Pugh评分是中或重度EGV的独立危险因素，但由于样本量少且两组样本量分布不均衡，结果的准确性尚需经大样本研究证实。本研究中APRI评分显示出组间差异性，随着静脉曲张程度的加重，APRI数值也在不断增大，验证了该模型对预测食管静脉曲张程度具有重要临床价值。内窥镜检查和(或)其他腹部门体侧支静脉曲张的存在能证实门静脉高压症的诊断。在排除了门静脉血栓等影响因素后，发现同是门脉高压症的PVD与EGV程度亦存在着正相关，以此推测肝硬化患者中或重度EGV的发生，可能与其肝脏储备功能逐渐下降及门脉压升高有关系，如Chid-Pugh评分、ICG-K、ICG-R15反映肝脏储备功能的指标均有显著差异。其中ICG-R15对诊断中或重度EGV的诊断界值为19.650，其敏感度和特异度分别为0.729、0.955。

综上所述，ICG-R15、PVD、Child-pugh评分与EGV严重程度具有较高的一致性，可以用于评价EGV严重程度的分级，ICG-R15对EGV中或重程度的分级均有较好诊断价值，可作为侵入性胃镜评估的补充参考，并能为EGV的一级预防提供临床依据。