慢性乙型肝炎血清标志物和肝功能指标在不同性别患者间的差异分析

方钟 王丛 黄玉仙 陈良 张毅

研究表明，感染HBV后，男性比女性更容易发展成为慢性肝炎(男性10.7%，女性4.4%)，且男性患者血清HBV DNA高于女性患者[1]。更为严重的是男性慢性乙型肝炎患者发展为肝癌的风险较女性患者高5～7倍，这是因为在不同HBV基因型中都普遍存在两个保守序列，即两个雄激素反应元件(androgen responsive elements，ARE)，ARE与宿主的雄激素受体(androgen receptor，AR)结合会增强病毒的复制和蛋白表达，而雌激素能负调节HBV复制[2]。不同性别患者，不仅病毒在体内的复制表达存在差异，在免疫反应上也存在差异。B细胞分泌的抗体和CD8+T淋巴细胞均在HBV的清除中发挥重要功能[3-5]。常规的疫苗接种，在女性患者中能获得较男性更好的免疫应答[6]。也有研究发现，雄性小鼠体内含有更高水平的调节性T细胞(regulatory T cells，Tregs)[7]。

本研究回顾性分析了HBeAg阳性和阴性的慢性乙型肝炎患者外周血中HBV血清学标志物、肝功能等指标的差异，并以HBsAg为参考值，分析与其他临床指标的相关性。

材料与方法

一、患者一般资料

选取2015年12月至2016年12月在上海市公共卫生临床中心肝病一科确诊为慢性乙型肝炎的患者作为研究对象。纳入标准：近6个月内未接受任何抗病毒和免疫治疗的患者。排除标准：HCV和HIV共感染的患者，肿瘤或自身免疫性疾病的患者；因其他疾病近6个月服用药物的患者；妊娠和哺乳期患者。

二、临床指标的检测

慢性乙型肝炎患者的外周血经快速血清管采集，未做抗凝处理。采用ELISA法检测HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc，采用实时定量荧光PCR法检测HBV DNA(下限为500 IU/mL)，血常规检测采用全自动血液细胞分析仪BC-3000Plus,肝功能检测采用全自动生化仪Olympus AU5400。

三、统计学分析

采用GraphPad Prism5软件进行统计分析。在比较不同自然史的患者资料时，用非参数t检验；在分析两组检测指标之间的相关性时采用非参数相关性分析，即Spearman相关分析。

结 果

一、不同性别患者HBV血清学标志物

本研究共入组155例慢性乙型肝炎，其中HBeAg阳性感染期患者26例，HBeAg阳性肝炎活动期患者67例，HBeAg阴性感染期患者16例，HBeAg阴性肝炎活动期患者46例。年龄最小17岁，最大60岁，平均38.6岁，男性120例(77.42%)，显著高于女性患者。不同性别HBeAg阳性和阴性患者HBV血清学标志物比较见表1。

表1 不同性别HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者HBV血清学标志物比较(M)

二、不同性别HBeAg阳性患者HBV血清标志物、肝功能与HBsAg相关性

无论男女患者，其HBsAg与HBeAg和病毒DNA都存在显著正相关；但是HBsAg无论在HBeAg阳性还是阴性患者中均与抗-HBc没有相关性。而男女患者ALT、AST和GGT均没有出现与HBsAg水平有相关性。男性患者HBsAg分别与TBil和PT存在显著负相关，女性患者HBsAg则与PLT显著正相关。男女患者都与Alb、Glb和INR等其他指标没有相关性。见表2。

表2 不同性别HBeAg阳性患者HBV血清学标志物、肝功能指标与HBsAg相关性分析

三、不同性别HBeAg阴性患者HBV血清标志物、肝功能与HBsAg相关性

女性患者抗-HBe与HBsAg正相关，但是男性患者二者没有相关性；男性患者HBsAg与病毒DNA成显著正相关，女性患者无相关性；HBsAg在不同性别患者中均没有显示出与抗-HBc显著相关。男性患者ALT、AST和GGT均显示出与HBsAg呈现正相关，且与AST和GGT存在显著相关性；女性患者ALT、AST和GGT则与男性相反，呈现负相关趋势，但差异均无统计学意义。男女患者HBsAg与其他血清学指标相关性趋势一致，但差异均无统计学意义。见表3。这些结果表明在HBeAg阴性情况下，男性患者的肝脏受损和HBsAg水平变化存在密切关系；而女性患者肝功能受损与HBsAg水平的变化无关或者相关性不大。

表3 不同性别HBeAg阴性患者HBV血清学标志物、肝功能指标与HBsAg相关性分析

讨 论

HBV的感染与患者性别密切相关，HBV DNA水平以及肝癌进展都会出现性别的差异[8, 9]。研究表明，男女在HBV功能性受体SLC10A1基因SNP位点上存在显著差异，增加了男性感染HBV的风险[10]。本研究结果发现男女患者的HBsAg、HBV DNA、ALT、GGT、TBil、Alb、Glb、PT、INR等指标差异均有统计学意义。HBeAg阴性的男性患者HBsAg和HBV DNA水平均显著高于女性，但在HBeAg阳性患者中不同性别患者HBV血清学标志物差异无统计学意义，这可能与患者年龄有关。HBeAg的血清学转换通常发生在成年以后，这也是性成熟的时期，而未成年期不同性别患者在性激素表达水平上没有区别，这与HBV序列中包含雄激素受体结合序列相符合[2]。

HBV对肝细胞的易感性可以通过NTCP基因SNP位点差异来解释，雄性激素结合位点可以阐明男女患者HBV DNA和HBeAg的差异，但这些差异是否会影响肝功能，仍不清楚。本研究结果发现HBeAg阳性男性患者HBsAg与HBeAg和HBV DNA呈正相关，与TBil、PT呈负相关；女性患者HBsAg也与HBeAg、HBV DNA和PLT呈正相关，与其他指标没有相关性。而HBeAg阴性时，男性患者HBsAg与HBV DNA、AST和GGT显著正相关；女性患者的HBsAg则与这些指标的无相关性。HBsAg参与了完整病毒颗粒的包装，因此HBsAg和HBV DNA通常存在一定相关性。但在HBeAg阴性女性患者体内HBsAg与HBV DNA并不具备相关性，提示女性患者在HBeAg发生血清学转换后，出现的HBV DNA可能并不需要包装在完整的HBsAg为外壳的病毒颗粒中。

总之，不同性别患者不仅HBV DNA和蛋白水平不同，在慢性乙型肝炎其他血清学指标中也存在显著区别。而在HBeAg发生血清学转换后，参与病毒包装和致病的HBsAg在男女患者体内可能发挥了不同的作用。