洪善贻以肺主治节论治老年心力衰竭合并肺部感染

2021-03-15吴力指导洪善贻

中国中医药信息杂志 2021年2期

关键词：利水肺气心衰

吴力，指导：洪善贻

吴力，指导：洪善贻

浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江宁波 315010

洪善贻教授认为，心力衰竭（以下简称“心衰”）患者日久肺气亏虚，卫外功能下降，易于外感，且祛邪无力，易于传变，逆传心包，伤及心血，导致气机逆乱，故治肺是心衰合并肺部感染的重要措施，恢复肺主治节功能，与心功能恢复密切相关。

名医经验；洪善贻；老年；心力衰竭；肺部感染；肺主治节；中医药疗法

洪善贻教授是第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余载，学验俱丰，尤其诊治心肺疾病积累了丰富经验，疗效满意。现将洪师基于肺主治节论治老年心力衰竭（以下简称“心衰”）合并肺部感染临证经验总结如下。

1 肺主治节

1.1 肺治气

肺治气一指肺主呼吸之气，吸入清气，排出浊气，呼吸调匀，气血相合，营血乃生，布散全身，灌注三焦经脉，肺部感染致肺主呼吸、朝百脉功能障碍，气血不能在肺内充分相合，导致营血不足；二指肺主一身之气，肺产生的清气与脾胃化生的谷气生成宗气，宗气推动一身之气，从而行使各种生理活动，气有序升降出入保持脏腑生理功能，《潜斋医学丛书》有“肺主一身之气，肺气清则治节有权，肺气肃则下行自顺”，《类经》“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”，脾胃生化有序。

1.2 肺治血

《灵枢•决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃化生精微，上注于肺脉，化生为血，血气相合则为营血；肺朝百脉，辅心行血，气行则血行，气滞则血瘀，气为血之帅。《灵枢•刺节真邪》“宗气不下，脉中之血，凝而留之”，致气血不通；肺主气而生血，气是血的来源之一。心主血脉有赖肺气推动及营血充盈。

1.3 肺治水

《血证论》：“在上焦，则肺主水道，心主血脉，又并域而居，在躯壳外，则汗出皮毛，血循经脉，亦相倚而行，一阴一阳，互相维系。”肺主宣发肃降，通调水道，《素问•经脉别论篇》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，谓之“肺治水”，即肺能疏通调节水液运行和排泄通道。肺与大肠相表里，肺的肃降功能与大肠的排泄功能相关；肺主气、主肃降，促进肾和膀胱气化功能，加强尿液生成与排泄。“津血同源”，“血不利则为水”，津血相生，与肺的功能密切相关。

1.4 肺治卫

《素问•咳论篇》有“皮毛者，肺之合也”，肺为娇脏，不耐寒热，开窍于鼻，上通咽喉，外合皮毛，故外邪首先犯肺；卫气调节腠理开合，防御外邪，肺卫不固，则外邪侵袭。肺气充足，则不易感邪，肺气亏虚，则卫外失司，感邪且易传变，伤及心血。而卫气的功能取决于肺气强弱。

2 老年心力衰竭合并肺部感染病因病机

肺部感染是心衰加重的诱因之一。老年心衰患者由于脏器功能减退，免疫力低下，肺部感染时易出现脏器失代偿，进而出现多脏器功能障碍，西医主要是抗病原微生物、止咳化痰及对症治疗[1]，但多重耐药菌感染、抗生素不良反应、个体差异及宿主免疫功能等可能影响治疗效果。

洪师认为，肺部感染加重心脏负荷，耗氧量增加，损耗肺气，肺气亏虚，或痰液引流不畅，堵塞气道，致肺气壅滞，而肺气是推动心血运行的动力，肺气不足，则心血鼓动无力，心主血脉功能下降，出现气虚血瘀，进一步加重心脏负担。肺主一身之气，肺产生的清气与脾胃化生的谷气生成宗气，宗气是物质能量代谢动力，也是物质生化之源，所以血的生成与肺相关；同样，营血的生成与肺主气、司呼吸、朝百脉相关，营血充盈，肺气充足，才能保证心主血脉功能的正常发挥。

3 分期论治

洪师认为，老年心衰合并肺部感染患者肺治节失权、肺气损伤、肺气虚弱是心衰加重始动因素，气虚导致血瘀，血不利则为水，水溢脉外，积聚为水饮，肺气虚，肺卫不固，均涉及肺治节，故调治肺治节、祛邪利气、固护肺气是既病防变关键所在。所以，在积极控制感染、保持呼吸道通畅、维持正常氧合的前提下，辨证施治，尽快恢复肺治节功能，可有效改善患者心功能，缓解症状。

3.1 初期

本期外邪侵入，标实为主，表现为痰浊、水饮，兼肺气虚，心阳不足，热郁于肺，肺气上逆，咳痰、喘尚不明显，治当解表祛邪，以防邪气入里，方用麻杏石甘汤加减。方中麻黄宣肺解表，黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；紫苏子、苦杏仁、半夏降气化痰；外感易加重心衰，可酌以瓜蒌、浙贝母、葶苈子清热化痰、泻肺利水，以改善心功能。

3.2 中期

本期肺部感染症状明显加重，邪热壅肺，肺肃降无权而咳喘气促；肺气不降，腑气不通，故大便秘结。治当清热化痰、宣肺平喘，方用桑白皮汤加减。方中桑白皮、黄芩清泻肺热，知母、贝母、瓜蒌皮、前胡清化痰热定喘；兼痰饮者，加葶苈子、冬瓜仁、薏苡仁化痰泄浊；腑气不通而便秘者，加瓜蒌仁、大黄清热化痰、润肠通便、攻积导滞。

如果出现心肺功能不全表现，则心肺同治，当宣肺平喘、泻肺利水、健脾益气，方用小柴胡汤合三子养亲汤加减。方中小柴胡汤和解少阳，宣畅三焦气机；茯苓、紫苏子、芥子、莱菔子化痰下气平喘；苦杏仁、紫菀肃肺化痰降逆；神疲、纳少者，加党参、白术健脾益气；若肺病及心，水饮凌心，加瓜蒌、浙贝母、葶苈子泻肺利水。

若心肺功能不全致胃肠道瘀血，出现腹胀、便秘、膈肌抬高，根据“肺与大肠相表里”，肺失肃降，影响大肠传导功能，导致腑气不通，肠道壅实又致阳明浊气上冲，影响肺肃降而使气促加重，故采用通腑法，腑气得通，则气机逆乱得以平息，痰饮积滞得以降泻，有利于肺之宣肃功能恢复，治宜通腑泻肺以恢复肺功能，方用宣白承气汤加减。方中生石膏清泄肺热；大黄泻热通便；苦杏仁宣肺止咳；瓜蒌皮、冬瓜仁、浙贝母润肺化痰。诸药同用，使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘可止。

3.3 后期

本期标实已解，热病耗伤津液，以及抗生素等寒凉药物使体内阴液消耗，津液不足，日久累及肾，表现为肺肾两虚、气虚血瘀，治当滋养肺肾、益气活血化瘀，方用沙参麦冬汤合桃红四物汤加减，常用南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、玄参、生地黄、百合、党参、黄芪、地龙、山萸肉、山药、桃仁、红花、赤芍等。若遗留咽痒、咳嗽者，考虑感染后咳嗽，气道反应性增高，洪师认为系枢机不利，三焦阻隔，治当调和枢机、通利三焦，以小柴胡汤为主，加蝉蜕、地龙熄风止痉、平喘。

洪师认为，此类患者的基础疾病为心衰，平素既有心悸、胸闷胸痛、肢体浮肿、尿少等，合并肺部感染时症状加重，与肺系症状交织存在，故当以肺治节为先机，调节气机通畅，特别三焦气机，标本兼治。心衰证候以气虚阳虚、瘀血水饮等常见，可随证酌以温阳益气利水之品，配合肺系疾患的治疗。相关报道[2]也表明温阳益气利水可有效改善心衰症状。

4 典型病例

患者，女，76岁，2018年1月3日因“间歇性胸闷、气促2年，加重伴咳嗽、咳痰1周”入院。2年前因胸闷、气促，被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，心功能3级”，长期服用培哚普利、比索洛尔、呋塞米、螺内酯等药改善心衰，病情基本稳定。1周前因受寒感冒出现发热、咽痛、咳嗽，口服复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，2 d后体温正常，但咳嗽咳痰、胸闷气促加重。刻下：气促，不能平卧，胸闷胸胀，心悸，动则加剧，咳嗽，咳黄色黏痰，腹胀纳差，大便干，双下肢水肿，舌质黯红，苔黄厚，脉沉细结代。查：体温38.5 ℃，呼吸28次/min，血压110/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），口唇发绀，双肺闻及干湿性啰音，心率110次/min、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹-，双侧病理征-，双下肢轻度凹陷性水肿。血常规示：白细胞12.6×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板90×109/L，左室射血分数40%，脑钠肽960 ng/mL。胸部CT示：右下肺大片高密度影，考虑肺部感染。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心功能3级，肺部感染。中医诊断：喘证，证属痰浊阻肺，腑气不通，阳虚水泛。治法：祛痰平喘、泻肺利水、宣肺通腑。在西医控制感染及化痰基础上，配合中医治疗。初期祛痰平喘、宣肺通腑、泻肺利水。处方：桑白皮15 g，浙贝母15 g，瓜蒌15 g，苦杏仁10 g，法半夏10 g，紫苏子10 g，芥子10 g，莱菔子10 g，陈皮8 g，厚朴10 g，葶苈子15 g，大枣6枚。浓煎150 mL，每日1剂，分2次服。连服7 d后，患者症状缓解，但干咳、少痰、午后低热盗汗，体温37.3～37.6 ℃，纳差，舌质红，少苔，脉细数。考虑肺肾两虚，治以气阴双补、调补肺肾，以补肺为主。改方：南沙参10 g，北沙参10 g，麦冬12 g，生地黄15 g，玉竹15 g，百合30 g，黄芪30 g，炒鸡内金15 g，神曲10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g。继服15剂后，干咳好转，盗汗消失，低热缓解。复查：白细胞4.0×109/L，血红蛋白115 g/L，血小板96×109/L，脑钠肽460 ng/mL。守方继服2周后，患者恢复正常。

按：本案患者系冠心病所致慢性心衰，因外感风寒，卫表不固，寒邪入里，内郁于肺，郁而化热，形成痰热；又阳气虚感邪，致肺气受损，脾胃虚弱，累及肾虚，故胸闷、气促、动则加剧、纳差。而肺的宣发、通调水道功能受损，水湿内停，聚而生痰，外感痰热与内生痰湿交织，阻滞气机，肺气郁闭，导致凌心射肺，加重心悸、气促、胸闷。肺气不通，宣发肃降失常，致腑气不通而腹胀便秘。若肺气损伤太过，伤及脾土及肾精，肾不纳气，动则喘息，故初期治当祛痰平喘、宣肺通腑、泻肺利水，后期外邪已除，证属肺肾两虚，治宜气阴双补、调补肺肾，以补肺为主。

5 小结

洪师认为，老年心衰合并肺部感染时易出现心功能失代偿，故在积极控制感染、纠正缺氧、保证重要脏器灌注基础上，当以肺治节为先机，协调五脏间平衡，可改善老年危重症预后。中医认为，年老脏衰，肺为娇脏，易于受损，影响他脏，故《素问•咳论篇》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺主肃降，行气于腑，六腑之气通畅，升降出入得以正常运行，而原动力在命门，枢纽在脾胃，皆受肺之治节。根据“肺与大肠相表里”理论，“通腑”可刺激肺泡巨噬细胞分泌，提高肺免疫功能[3]；固表实卫可改善肺气虚证，减少炎症介质释放[4]，提高免疫力，改善患者心肺功能。肺主治节，辅助心脏主血脉，调节全身气血循环，津液输布，升降出入，脏腑功能得以正常运行。洪师临证经验表明，调治肺治节，平衡各脏腑的功能，可有效改善因感染所致心脏功能受损，值得临床借鉴。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2017：41-45.

[2] 赵志强,毛静远,王贤良,等.中医药在慢性心力衰竭治疗中的应用及评价[J].中国中西医结合杂志,2013,33(12)：1701-1704.

[3] 崔克亮,曹书华,王今达.大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2003,10(1)：12-15.

[4] 黄高,朱祝生,吴红.固表实卫治疗“肺气虚证”的实验研究[J].江西中医药,2010,41(4)：73-74.

Discussion on Senile Heart Failure Combined with Pulmonary Infection Treated from Lung Governing Management and Regulation by Hong Shanyi

WU Li, Instructor: HONG Shanyi

According to Professor Hong Shanyi, patients with heart failure suffer from chronic lung deficiency. Their immune system would be weakened, and they are easy to be struck by pathogens. In addition, the patients cannot eliminate the pathogenic factors, and pathogens could be infectious to pericardium, affecting heart and blood and resulting in qi disorder. The treatment of “lung” is a major method to senile heart failure combined with pulmonary infection. Restoring lung government of management and regulation is closely related to cardiac function recovery.

experience of famous doctors; Hong Shanyi; the elderly; heart failure; pulmonary infection; lung governing management and regulation; TCM therapy

R259.416.1

1005-5304(2021)02-0118-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201907049