乳腺癌病人腋窝淋巴结转移相关因素分析

郭 斌

乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一。近年来，在全球范围内乳腺癌发病率逐年上升，已成为威胁女性生命健康的第一杀手[1-3]，而且呈现出年轻化的势态[4]。有统计资料[5-6]表明，近年来乳腺癌的发病率逐年上升，但是乳腺癌病人的病死率却开始出现下降趋势，这与乳腺癌的早期诊断及转移规律的深入研究密切相关。淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径，对腋窝淋巴结进行全面清扫，仍是目前获取乳腺癌病人腋窝淋巴结状态的最有效、最准确的检测手段。然而有研究[7]表明，对所有病人进行盲目的预防性腋窝淋巴结清扫并不能有效提高病人的无瘤生存率及总生存率，而病人术后并发症却明显增多，生存质量大受影响。如何准确地获取腋窝淋巴结状态也显得尤为重要。本研究旨在探讨乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的相关因素，以期为临床治疗提供相应参考依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年中国科学技术大学附属第一医院乳腺治疗中心收治的经外科手术治疗且临床资料完整的女性新发乳腺癌病人作为研究对象。排除标准：(1)术前已行新辅助治疗(化疗、放疗或内分泌治疗)的病人；(2)有远处转移的无法手术的病人；(3)有其他部位恶性肿瘤病史的病人；(4)临床及病例资料不完整者。

1.2 资料收集方法 通过本院电子病历系统查询并收集病人的临床资料，包括病人年龄、肿瘤长径、肿瘤部位、病灶个数、脉管浸润、病理类型、组织学分级、分子分型等临床及病理资料。本研究共入组105例病人，其中96例接受改良根治手术，包含保留乳头乳晕复合体(nipple-areola complex,NAC)的乳腺癌改良根治术11例；5例接受保乳手术治疗；4例接受乳腺根治性手术治疗。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、Fisher′s确切概率法和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 病人腋窝淋巴结转移情况 105例病人中腋窝淋巴结无转移者共60例(57.1%)；有转移者共45例(42.9%)，其中12例(11.4%)病人阳性淋巴结个数≥10枚，15例(14.3%)个数在4～9个之间，18例(17.1%)个数在1～3个之间。

2.2 乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的单因素分析 结果显示，不同年龄、肿瘤长径、肿瘤部位、组织学分级、病理类型及有无脉管癌栓浸润的乳腺癌病人，腋窝淋巴结转移率差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 腋窝淋巴结转移的单因素分析

2.3 乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的多因素logistic分析 以腋窝淋巴结转移为因变量，以年龄、肿瘤长径、肿瘤部位、组织学分级、病理类型及有无脉管癌栓浸润为自变量，进行多因素logistic回归分析。自变量赋值(见表2)。结果显示，肿瘤长径越长、有脉管癌栓浸润是乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)(见表3)。

表2 多因素logistic 回归分析赋值情况表

表3 腋窝淋巴结转移影响因素的多因素logistic 回归分析

3 讨论

临床研究[8-9]显示腋窝淋巴结的状态与乳腺癌病人发生远处转移以及无瘤生存期都有着密切的关系，准确预测腋窝淋巴结状态可以避免大量腋窝淋巴结阴性病人盲目行腋窝淋巴结清扫所带来的术后并发症。准确地获取腋窝淋巴结状态，对乳腺癌的临床分期、综合治疗策略的拟定以及预测预后都有着至关重要的临床意义。本研究显示，年龄、肿瘤长径、脉管癌栓浸润、组织学分级及病理类型等因素与腋窝淋巴结是否发生转移相关(P<0.05～P<0.01)；肿瘤长径和脉管癌栓浸润是腋窝淋巴结转移的独立危险因素。

3.1 各年龄段组间腋窝淋巴结转移率的差异分析 乳腺癌年轻化问题日益受到人们的关注。本组研究数据显示乳腺癌病人各年龄段分布情况如下：青年组(≤35岁)共7例，占比6.67%；中年组(>35～60岁)有85例，占比80.95 %；老年组(>60岁)有13例，占比12.38%。很多学者认为年龄是影响女性乳腺癌病人预后的一个非常重要指标，年轻乳腺癌病人预后相对较差，基本上已成共识。然而年龄因素是否与乳腺癌病人腋窝淋巴结的转移相关，却一直存在着争议[10-11]。国内外均有研究报道[12-13]称，女性乳腺癌病人腋窝淋巴结转移率在中老年人群要比青年人群低，并分析称这一结果可能是由不同年龄组病人体内雌孕激素水平不同造成的[14]。另外，也有研究报道[15]认为年龄与乳腺癌病人腋窝淋巴结是否转移无明显相关性。本组研究结果显示，≤35岁组、>35～60岁组、>60岁组病人腋窝淋巴结转移率分别为71.43%、36.47%、69.23%。组间数据显示，青、中年组间转移率差异有统计学意义(P<0.05)，而中年组和老年组、青年组和老年组组间淋巴结转移情况比较，差异均无统计学意义。由此可见，≤35岁的乳腺癌病人发生腋窝淋巴结转移的可能性较高，属于高危人群。

3.2 不同肿瘤长径组间腋窝淋巴结转移率的差异分析 有大量数据[16-18]表明，肿瘤体积的大小与腋窝淋巴结的转移率及转移度均存着显著的正相关关系，肿瘤大小是预测乳腺癌病人腋窝淋巴结转移风险的独立因素之一。BARONE等[19]进行的一项大样本研究发现肿瘤大小与腋窝淋巴转移呈正相关，肿瘤的T分期越高，其相对应的腋窝淋巴结转移率也越高。本组研究结果也表明，随着肿瘤大小(长径)的增长，其腋窝淋巴结转移率也不断增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于随着瘤体的增大，其对周围淋巴管的侵犯也越多，也更容易突破基底膜，出现微浸润灶，从而发生周围淋巴结的转移。当然也有学者[20]研究发现不同T 分期的乳腺癌病人腋窝淋巴结转移率无统计学差异。这种研究结果的差异可能与样本的大小及选择偏倚有关，值得一提的是，对于T3期乳腺癌，很多病人在手术治疗前，已行新辅助治疗，这势必会引起纳入数据产生偏倚。本次研究中，单因素和多因素分析结果均显示：肿瘤长径是乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。

3.3 各病理类型组间腋窝淋巴结转移率的差异分析 乳腺癌组织学分类方法多种多样尚未完全统一，这可能与其组织学形态的复杂性多样性有关。临床病理学在宏观上按有无浸润将乳腺癌分为两个大类已成共识。非浸润性癌发生于终末导管-小叶上皮，但恶变未突破基膜，包括癌细胞局限于扩张导管内的乳腺导管内原位癌以及癌细胞充斥于小叶末梢及腺泡内的乳腺小叶原位癌。而在临床上，浸润性癌相对更常见，其中浸润性导管癌占70%～85%，是最常见的乳腺癌类型，预后相对较差[21-22]。有临床数据[23]表明，乳腺癌病理类型决定其恶性程度及复发转移，与其腋窝淋巴结转移率密切相关，浸润性癌病人的腋窝淋巴结转移率显著高于非浸润性癌，而相对于浸润性小叶癌，导管癌则更易于发生淋巴结转移。亦有学者[24]认为浸润性导管癌无包膜，常呈树根状侵入周围组织，且易于侵入淋巴管。正是这种特性导致其淋巴结转移风险大大增加。本组研究资料中，非浸润性癌腋窝淋巴结转移率为0.00%(0/6)、浸润性特殊癌为20.00%(1/5)、浸润性非特殊癌为46.81%(44/94)，转移率组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。与既往临床研究[25-26]结果基本一致。可见病理类型是乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的危险因素，浸润性非特殊癌病人是腋窝淋巴结转移的高危人群。此外由于浸润性非特殊癌是乳腺癌最常见的病理类型，分化程度偏低，预后偏差，易转移，临床诊疗上应给予足够的重视。

3.4 不同组织学分级组间腋窝淋巴结转移率的差异分析 乳腺癌的组织学分级是衡量其恶性程度最常用的指标之一，与乳腺癌病人的预后密切相关。一直备受肿瘤学研究者们的关注[27]。有研究[28]表明乳腺癌组织学分级与其腋窝淋巴结转移密切相关。对于组织学分级Ⅲ级的病人，其淋巴结转移率及转移个数均明显高于组织学分级Ⅰ级的病人。国外一项前瞻性临床研究[29]表明，乳腺癌组织学分级与腋窝淋巴结转移率有显著相关性，组织学分级越高，乳腺癌恶性程度越高，其病人发生腋窝淋巴结转移的风险也越大。本组研究数据显示,乳腺癌组织学分级Ⅰ级腋窝淋巴结转移率为0.00%(0/5)；Ⅱ级为39.39%(26/66)；Ⅲ级为55.88%(19/34)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，组织学分级是影响女性乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的高危因素，与国外学者CORNWELL等[30]的报道基本一致。

3.5 有无癌栓脉管浸润组间腋窝淋巴结转移率的差异分析 淋巴道和血道转移是肿瘤转移的最常见途径，脉管出现癌栓浸润提示乳腺癌细胞已经突破基底膜，此时癌细胞发生周围淋巴结侵犯与远处组织转移的可能性大大增加[31-33]。因此，癌细胞脉管浸润的检测对临床上制定术后综合治疗方案与判断预后有极其重要的指导意义。国外WOO等[29]进行的一项前瞻性临床研究中对1 258例乳腺癌病人随访12年，结果显示已发生脉管癌栓浸润的乳腺癌病人的预后更差。NATHANSON等[34]通过临床研究也发现，脉管癌栓浸润是乳腺癌腋窝淋巴结转移风险的最重要预测因子。本次研究中，单因素和多因素分析结果均显示,癌栓脉管浸润是乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的独立危险因素,与上述研究一致。可见，脉管出现癌栓浸润的乳腺癌病人属于高危人群，极易发生腋窝淋巴结的转移，必须积极干预治疗。

本次研究主要分析了女性乳腺癌病人在各研究因素组间腋窝淋巴结转移的差异性，并试图探寻其内在原因。通过对腋窝淋巴结转移相关因素的初步研究与分析，使我们对乳腺癌病人腋窝淋巴结的转移规律也有了一定的了解，为今后拟定乳腺癌的外科治疗及术后综合治疗策略提供了一些线索。但仍需扩大样本量并做前瞻性研究、长时间随访，以探寻乳腺癌病人腋窝淋巴结转移的内在规律，并制定相关风险评估表。