慢性腰腿痛病人恐惧回避信念对恐动行为的影响

胡乔乔，吴慧杰

腰椎间盘突出症是以腰椎退行性病变、纤维环破裂等原因所导致的急慢性下腰痛、腿痛为主要症状的疾病总称[1]，由于病程长，疼痛反复，受疼痛灾害性心理的影响，病人容易产生疼痛相关性恐惧-回避现象，继而引发生理性畏动，增加机体二次受损的风险[2]。恐动症又称为“非理性恐惧”，指病人在疾病恢复过程中产生的疼痛相关性恐惧，并有意识限制身体活动的不当疼痛对抗信念，可能导致疾病行为，严重者造成疼痛和残疾的恶性循环，影响病人的康复结局[3]。受组织刺激与负面情绪等的双重影响，病人的疼痛相关心理状态也被认为是重要的关注内容。心理灵活性目前普遍定义为个人有意识接触当下的状态，并根据个人的价值方向坚持或改变自身的行为[4-5]。本研究通过调查腰椎间盘突出病人的心理灵活性与恐惧回避信念、恐动行为的相关性及中介作用，以期为临床开展恐动干预提供一定理论依据。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取整群抽样的方法，选取2019年1-6月经确诊于我院脊柱外科住院的250例腰椎间盘突出症并行手术的病人。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经影像学资料及临床诊断确诊为腰椎间盘突出症并行髓核摘除术病人；(3)术前疾病相关性疼痛时间≥3个月；(4)知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)患有严重心、肝、肾等疾病的病人；(2)视、听或语言障碍无法完成问卷调查的病人；(3)调查中途退出的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料问卷。自行设计一般资料问卷，包括年龄、性别、居住地、学历、工作状态、家庭经济月收入、疼痛年限、疼痛程度等。(2)恐惧-回避信念问卷。采用汪敏[6]汉译的针对腰背疼痛病人的恐惧-回避信念问卷。该问卷共计16个条目，2个分量表组成，包括体力活动的恐惧-回避信念对腰腿疼痛的影响(5个条目)以及工作的恐惧回避信念对腰腿疼痛的影响(11个条目)。评分采用Likert 7级评分法，0～6分代表“完全不同意～完全同意”，总分越高，恐惧-回避信念程度越高。该问卷总体的Cronbach′s α系数为0.857。(3)接纳与行动问卷第二版。采用曹静等[7]汉译版本，是评估经验性回避的主要工具，适用于大学生，慢性疼痛等群体该问卷为单维度，包括7个条目。评分采用Likert 7级评分法，1～7分代表“从未～总是”，总分越高表明研究对象经验回避程度越高，心理灵活性越差[8]。该问卷总体的Cronbach′s α系数为0.88,重测信度为0.80。(4)恐动症Tampa评分。采用胡文[9]汉译版问卷，是评估慢性腰腿疼痛的畏动行为的主要工具，包括17个条目。评分采用Likert 4级评分法，1～4分代表“完全不同意～完全同意”，4个条目(4、8、12、16)为反向计分，其余为正向计分，总分>37分可认为有恐动症，总分越高恐动水平越高。该问卷总体的Cronbach′s α系数为0.778。

1.2.2 调查方法 在获得相关医院护理部及护士长知情同意后，由2名调查员对符合标准的研究对象进行纸质版问卷的发放，调查过程中采用统一指导语。匿名填写问卷，当场检查问卷填写完整性并及时回收问卷，于资料录入过程中进行二次核对。发放260份问卷，回收有效问卷250份，有效回收率96%。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、相关分析及多因素回归分析。

2 结果

2.1 不同人口学特征及其恐动评分的单因素分析 本研究共纳入250例腰椎间盘突出症的病人，年龄19～76岁，中位年龄为35.50(28.00,47.00)岁，疼痛程度得分为4.00(4.00,6.00)分。单因素分析结果显示，不同年龄、个人月收入、疼痛程度下恐动差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 不同人口学条件下恐动Tampa评分比较(n)

2.2 恐惧回避信念、心理灵活性与恐动症得分情况 根据恐动Tampa评分判断为恐动症的病人有205例(82%)，不恐动者45例(18%)，其均分为43.00(37.00,46.00)分，恐惧-回避信念的总均分为48.00(33.75,59.00)分，体力活动的恐惧回避维度得分为16.00(11.00,22.00)分，工作的恐惧回避维度得分为32.00(22.00,40.00)分，心理灵活性的均分为24.00(18.00,29.00)分。

2.3 恐惧回避信念、心理灵活性与恐动行为相关性分析 恐惧回避信念与心理灵活性呈显著负相关关系(P<0.01),与恐动评分呈显著正相关关系(P<0.01)，心理灵活性总分与恐动总分呈显著负相关关系(P<0.01)(见表2)。

表2 恐惧回避信念、心理灵活性与恐动症的相关系数(r)

2.4 心理灵活性在恐惧回避信念与恐动行为之间的中介效应检验 以恐惧回避信念为自变量(X)，心理灵活性为中介变量(M)，恐动得分为因变量(Y)。通过多元逐步回归与二分类logistic回归预测心理灵活性在恐惧回避信念与恐动行为的中介效应，结果表明在心理灵活性的部分中介作用下，疼痛的恐惧回避程度对恐动行为的预测值由0.280提升至0.304，结果均显著(P<0.05)，通过logistic回归可知恐惧回避信念可以正预测恐动行为(OR=0.918,P<0.01)，恐惧回避信念对心理灵活性具有负向预测作用(β=0.486，P<0.01)。因此，恐惧回避信念对恐动症作用的直接效应为0.93，间接效应为0.46(0.49×0.95)，总效应为1.39，中介效应占总效应的33%(见表3)。

表3 心理灵活性在恐惧回避信念与恐动行为之间的中介效应检验

3 讨论

本研究单因素分析结果显示，年龄、居住地、收入水平与疼痛程度是影响病人的人口学因素。杜世正等[10]对腰腿疼痛病人的研究中发现，轻度疼痛较多以焦虑等疼痛对抗情绪为主，在医护指导下可产生主动或被动的运动锻炼持续，处于中高强度疼痛的病人存在更多心理困扰，其运动恐惧值也处于临床界值或负荷状态。不同居住地病人在恐动评分上的差异可能与其生活经历有关。长期居于农村的病人因其成长环境、生活环境及劳作环境的影响，对疼痛的忍耐的程度可能相对高于城市的病人，这同样也可以解释年龄较大的病人其恐动评分也相对较低，因其生活经历的塑造，对身体经历的疼痛具有较高的承受值，且处于劳动力年龄阶段，其也负担有一定的家庭责任，所以，也会主动克服疼痛并锻炼腰背肌功能，以期尽早康复，回归社会工作，承担家庭责任。

本研究中，恐惧回避信念总均分为48.00(33.75～59.00)分，处于中等偏上水平，与现有研究[11]结果一致。恐惧回避对恐动行为具有正向的直接预测作用且,直接效应为0.93。疼痛回避包括两个方面内容：对疼痛本身的恐惧和避免引起疼痛的身体活动，腰椎间盘突出病人因担心遭受二次伤害，情感上对疼痛的诱发畏惧心理，同时这种特异性疼痛心理导致病人对身体感觉的过度警觉[12]。术后肢体功能锻炼在一定程度上刺激了病人对疼痛威胁的敏感度，个体无意间强调对疼痛刺激的感知，对功能锻炼及日常活动会产生逃避心理，长时间造成僵硬、失用等不良后果。由疾病产生的疼痛记忆对于病人预期性、习惯性回避行为具有一定的影响。且腰椎术后恢复时间长，若在围手术期发生恐动症，会中断其功能锻炼计划;有报道[13]称，45%的病人出院时也可残留有不同程度的腰腿部疼痛,因此这种非理性思维的长期影响对机体恢复作用是无益的。

本研究中心理灵活性的总均分为24.00(18.00～29.00)分，处于中等水平，心理灵活性在恐惧回避信念及恐动症的中介效应值占总效应的33%，具有部分中介作用，这与现有研究结果一致[14]，心理灵活性作为一种中介变量对病人的心理健康、生活幸福的满意度等方面具有一定的影响，心理灵活程度越低，负面思维的对病人行为的自动影响越大。为了提高慢性病病人的心理灵活性，与其对应的接纳与承诺干预疗法在临床上的益处也日益显著。临床证据表明强行,控制或改变疼痛想法，反而会得到相反的结果，因此应鼓励病人自我情绪的表达，使其不断提高认知到情感、思维到行为改变的接纳与行动水平，较少对消极情绪的回避。提高病人疼痛接受度，避免无助夸大疼痛的倾向，使病人在疼痛的情况下增加有价值的自身行动，改变疼痛心理和行为，以及促进功能的改善[15]。

本研究采用横断面调查的方法探讨腰椎间盘突出症行髓核摘除术病人术后恐动行为的分析研究，未来可进一步扩大样本量，更全面地分析慢性疼痛病人恐动的影响因素。

恐动行为在国内研究处于上升趋势，与恐动行为相关的特异性疼痛心理研究在临床也备受关注。若病人术后跨痛阈型功能锻炼得不到满足，则会影响其术后腰椎活动度，关节生理功能，继而影响生活质量的改善。同时，医护人员可采取认知行为干预、接纳承诺疗法等以改善病人的非理性疼痛心理，克服疼痛恐惧，提高心理灵活性，提高病人功能锻炼的主动性与积极性，提高临床康复结局。