Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤对眼表的影响

王 伟,张鹏飞,陈春霞,钱 莉

随着我国经济的发展，酸碱导致的眼外伤居高不下，约占眼外伤的10%[1]。既往研究[2]发现严重的酸碱烧伤后会导致睑球黏连、假性胬肉、角膜白斑等眼表改变，但其他程度的酸碱烧伤对眼表特别是泪膜的影响的研究较少。依据酸碱烧伤程度，国际通用的 Roper-Hall标准分度[3]将化学性眼烧伤分为4度：Ⅰ度，无角膜水肿混浊及角膜缘缺血；Ⅱ度，角膜水肿混浊，但可窥见虹膜纹理，角膜缘缺血范围<1/3全周；Ⅲ度，角膜水肿混浊较重，虹膜纹理窥不清，角膜缘缺血范围占1/3～1/2全周；Ⅳ度,角膜水肿混浊严重，后方结构窥不见，角膜缘缺血范围>1/2全周，近角膜缘部结膜缺血坏死。铜陵市属于工业城市，酸碱烧伤导致的眼外伤发生率较高。本研究通过回访调查，研究Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤后对眼表功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽省铜陵市人民医院眼科2014年1月至2019年1月的Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤住院病人。经过非手术治疗后，出院时角膜完全愈合的病人进行回访。共42例61只眼，男36例，女6例，年龄33～65岁。依据酸碱烧伤的不同分为酸烧伤组20例31只眼，其中单眼9例，双眼11例(其中1眼属于Ⅳ度烧伤给予剔除)。碱烧伤22例30只眼，其中单眼14例，双眼8例。同时选取其中的单眼未受伤眼作为对照组，共21例21眼(其中1例因为伴有上睑下垂给予剔除)。3组的年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 3组年龄、性别比较[n;构成比(%)]

1.2 方法

1.2.1 泪膜破裂时间(break-up time,BUT) 将1滴0.25%荧光素钠溶液滴入结膜囊内，嘱眨眼多次后平视前方，裂隙灯钴蓝光下记录其末次眨眼到角膜上首次出现黑斑的时间，连续测定3次，取平均值。

1.2.2 Schirmer Ⅰ实验 将泪液检测试纸(辽宁美滋林药业公司)沿0刻度返折，置于被检者下结膜囊中外1/3处，嘱轻闭双眼，5 min后读取滤纸条浸湿刻度。

1.2.3 角膜地形图 同一操作者使用(型号TMS-4,日本TOMEY公司)角膜地形图仪测定多次，记录角膜表面规则指数(surface regularity index,SRI)、角膜表面不对称指数(surface symmetry index,SAI)、角膜表面散光值(cylinder,CYL)。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

3组的BUT差异有统计学意义，酸烧伤组和碱烧伤组的BUT均低于正常组(P<0.01)，酸烧伤组和碱烧伤组差异无统计学意义(P>0.05)。3组Schirmer Ⅰ实验差异无统计学意义(P>0.05)。3组的CYL、SRI、SAI差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 3组BUT情况、Schirmer Ⅰ试验、角膜地形图检测比较

3 讨论

铜陵市属于典型的工业型城市，各类化工厂比较多，所以每年能够遇到较多的酸碱烧伤病人，通过回顾性分析，住院病人基本都属于Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤，极少的Ⅳ度烧伤。回顾分析发现所有Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤通过早期大量的0.9%氯化钠溶液冲洗结膜囊，早期激素联合促进角膜上皮修复治疗，预防感染及维生素C治疗后，角膜均完全修复后出院，都未接受手术治疗。既往研究[4]认为酸碱烧伤后BUT的改变是因为酸碱烧伤后并发睑球黏连、睑外翻导致继发性泪液过快蒸发导致。而在本研究中，所有酸碱烧伤病人均未出现睑球黏连、睑外翻。我们认为Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤后BUT的改变跟泪膜的成分改变相关。众所周知泪膜由3层组成，分别是水样层、脂质层、黏蛋白层。黏蛋白包括MUC1、MUC4、MUC5AC、MUC5B、MUC6、MUC7，但其主要成分是由结膜杯状细胞分泌的MUC5AC，它能稳定泪膜，防止泪液过度蒸发[5-6]。XIAO等[7]发现结膜杯状细胞受损除了影响黏蛋白分泌外，还会影响杯状细胞合成维A酸，而后者跟结膜的免疫耐受息息相关，现已证实免疫反应参与各种干眼包括酸碱烧伤导致的干眼的发生[8]。所以酸碱烧伤破坏结膜及穹隆部杯状细胞干细胞后，不仅减少杯状细胞分泌黏蛋白，而且通过减少维A酸合成增加炎症反应来增加泪液的蒸发。本研究酸烧伤和碱烧伤的BUT无明显差异。一般来说，眼表组织受伤后其蛋白质结合凝固，使得酸性物质不再向周围和深处扩散；而碱性物质易溶于水，且对脂肪有皂化作用，使组织软化、蛋白质溶解，致使碱性物质继续向深部扩散，故碱烧伤一般比酸烧伤严重。但本研究2组BUT没有差别，推测因为结膜杯状细胞均在表层，故受伤后影响没有明显差别。除了破坏结膜杯状干细胞导致干眼外，最近YU等[8-9]也发现丛生蛋白跟各种干眼包括酸碱烧伤导致的干眼密切相关，丛生蛋白由角膜及结膜的上皮产生。丛生蛋白对于流体组织的作用至关重要，当丛生蛋白低于一定浓度就会导致干眼，所以酸碱烧伤也可能通过损伤角结膜上皮而导致眼表的丛生蛋白失衡，从而导致干眼。

本研究Schirmer Ⅰ实验显示3组差异无统计学意义(P>0.05)。既往研究[10]认为酸碱烧伤后会破坏或阻塞腺体及腺体导管开口而至泪液分泌不足。因为本研究中Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤病人未明显破坏主泪腺及腺体导管，所以病人的基础分泌不受影响。

刘祖国等[11]发现干眼症病人的SRI、SAI、CYL均高于正常人，并且认为SRI和SAI 可以作为诊断干眼病的客观指标，可用于评价干眼病的严重程度。但王莉等[12]的研究发现泪液蒸发过强型干眼、泪液分泌不足型干眼、正常人的SRI，SAI均没有明显差别，但泪液分泌不足型干眼的CYL明显低于蒸发过强型干眼及正常人的CYL值。本研究发现3组的SRI、SAI、CYL差异无统计学意义。分析导致结果不同主要是：本研究的分组是酸烧伤组、碱烧伤组、正常组，但没有明确诊断为干眼，而刘祖国等[11]的研究选取的是泪液分泌不足型干眼。本研究酸碱烧伤后均表现为BUT加快，而SchirmerⅠ与正常组无明显差异，所以结果不同。但是本研究结果跟王莉等[12]的结果比较吻合，考虑本研究酸碱烧伤后绝大部分符合《干眼临床诊疗专家共识》[13]中的蒸发过强型干眼的诊断。但是也不能排除测量的不同导致结果的不同[14]。

综上，Ⅱ、Ⅲ度酸碱烧伤后会导致泪膜不稳定，但并不影响泪液的基础分泌，对于角膜表面的SRI、SAI、CYL未产生明显影响，这对于指导临床用药及治疗有重要意义[15]。

本研究的不足之处在于：(1)未依据酸碱烧伤后的年限进行分组研究，这样就不能明确酸碱烧伤后对眼表的改变是否随时间发生改变。(2)在选取未受伤眼作为对照眼的同时，病人主诉症状时眼别不清，故本研究未将主观症状纳入研究，所以依据《干眼临床诊疗专家共识》[13]并不能确诊为干眼进行研究。