微波消融在不宜切除脾脏病变及脾外伤中的临床研究

于国锋 付维利 车秀媛

脾功能亢进(脾亢)是指外周血细胞减少，脾脏肿大及增生性骨髓象，临床工作中经常遇见一些有肝硬化合并脾亢又不适合切脾的患者，如肝移植术后脾亢，肝硬化肝功能B 级以下、有其他伴发疾病或手术禁忌、高龄患者等，不宜切除脾脏，这类人群因脾亢限制了其他治疗，缩短了生存期，降低了生存质量等［1］。然而，脾外伤也是腹部闭合性损伤中最常见的脾脏疾病，随着腹部手术量及难度的增加，腹部手术中意外脾撕裂出血也随之增加。多年来，人们对脾脏解剖及生理功能的认识，逐步形成了保脾共识，保脾手术呈现出多样化和微创化的趋势。由于脾脏自身特点，组织脆弱，容易出血，术中操作困难，保脾手术在临床应用受到限制，如何进行合理的保脾是目前当务之急，经过临床研究，微波消融治疗使这个问题有了改观，本研究将微波消融技术广泛应用于不宜脾切除的脾外伤患者中，获得较好疗效，作者总结分析大连市友谊医院相关数据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年6 月～2019 年12 月大连市友谊医院28 例脾亢不宜切脾患者，其中2 年内因各种肝脏疾病行肝移植手术仍出现脾亢患者18 例；门脉高压症合并脾亢肝功能CTP 分级 B～C 级不耐受手术患者6 例；肝癌合并脾亢不能同时耐受癌切除及脾切除患者4 例。选择同期16 例脾外伤不宜切脾患者，其中合并心肺基础疾病不耐受手术患者2 例；因车祸及高处坠落伤出现脾外伤，术中未行脾切除手术患者8 例；腹部手术意外脾脏撕裂出血患者6 例。44 例患者中男28 例，女16 例；年龄45～75 岁，平均年龄60 岁。

1.2 方法 44 例患者均采用微波消融治疗。本院微波消融仪器均选用南京亿高公司生产(ECO-100)微波仪，技术指标：微波频率(2450±10)MHz，输出功率0～150 W，功率连续可调，微波消融针外径2.0 mm，长150 mm。患者术前均采用静脉麻醉，根据病变位置选取右侧卧位，微波消融穿刺针在超声引导下经皮穿刺进入脾脏消融区，微波针尖根据调节频率释放热量，超声引导下可见消融区迅速弥散的气泡回声范围。另外脾外伤破裂及术中脾脏撕裂患者，多采用“L”型开腹或腹腔镜微创手术，术中消融直视下可见脾表面由红色渐变褐色至白色，被膜皱缩，触之变硬。外伤脾及术中损伤脾脏，保证充分消融范围，一般脾破裂及肝移植脾亢消融8～10 min，脾撕裂消融6～8 min，退针后针道及脾包膜继续消融2 min，多采用一针多点法消融。

1.3 观察指标 观察患者围手术期情况、术中及术后超声改变、相关影像学改变、实验室检查结果。比较脾亢、脾外伤患者术前、术后1 周、术后6 个月外周血白细胞计数、血小板计数,以评价脾功能［2］。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 44 例患者保脾成功,其中28 例脾亢患者术中行超声引导经皮经脾脏一针多极消融脾脏；16 例脾外伤患者,其中8 例主因车祸及高处坠落伤出现脾外伤,术中行脾脏修补联合脾脏微波消融；2 例行脾脏部分切除,术中联合行脾脏消融；6 例患者腹部手术意外脾脏撕裂出血行脾脏消融。手术时间90～160 min,其中脾破裂及肝移植脾亢消融8～10 min,脾撕裂消融6～8 min,多采用脾脏多极止血消融法。术中出血量100～500 ml。8 例患者术后出现低热,体温＜38.5℃,随病程时间延长,体温呈下降趋势；2 例术后出现高热,体温＞39.5℃,术后应用抗生素。8 例患者出现左侧胸腔积液,其中6 例为少量积液,无明显症状,未处理后吸收；2 例出现中等以上大量胸腔积液,其中1 例行胸腔穿刺引流术,另1 例出现脾脏包膜下血肿未予处理。其余患者出院后定期随诊,均未发生脾脓肿、脾脏出血、脾包膜积液及大量胸腹水等严重并发症。

2.2 术中及术后超声改变 超声引导脾脏微波消融术中可见正常脾脏呈低回声,内部血流丰富,多采用脾脏多极消融,脾脏微波消融区域脾脏针尖回声明显增高,增强、不均匀,可见多个短棒状或纺锤形高回声灶。术后行脾脏超声造影,除可见直接穿刺消融引起的条索状、不增强无回声带外,可见造影处明显不规则坏死病灶。

2.3 相关影像学改变 脾脏微波消融后,增强CT 检查提示脾脏可见多个低密度区,不强化且密度更低,界限更清楚,无脾周积液,8 例患者术后1 个月CT 检查发现脾脏包膜下血肿；术后2 个月再次复查CT 发现脾脏包膜下血肿缩小,甚至有2 例完全吸收。同样,脾消融后增强磁共振成像(MRI)上无增强。

2.4 实验室检查结果 脾亢患者术后1 周、6 个月白细胞计数、血小板计数均高于术前,差异具有统计学(P＜0.05)；术后6 个月白细胞计数、血小板计数低于术后1 周,差异具有统计学意义(P＜0.05)。脾外伤患者术前、术后1 周、术后6 个月白细胞计数、血小板计数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 44 例患者手术前后实验室检查结果比较(,×109/L)

表1 44 例患者手术前后实验室检查结果比较(,×109/L)

注：与术前比较,aP＜0.05；与术后1 周比较,bP＜0.05

3 讨论

临床上常见的不适宜脾切除的肝癌、肝硬化、门静脉高压、肝移植术后患者等因脾亢限制了其他治疗，所以既能保留脾脏功能又能缓解脾亢的治疗就显得尤为重要［3］，一些消融技术如微波消融、射频消融的临床应用愈加广泛，一直以来微波消融与射频消融的疗效争论不一。据临床统计数据，脾亢射频消融选择散装电极一次作用范围比微波大，但需要进入脾实质，释放电极时需顾及全释放后部分针尖端是否会穿出脾表面伤及邻近器官，同时富血的肿大脾脏血流快、沿针道周围可出血，退针后针道消融止血往往不确切，并且射频消融脾脏曾有因腹腔出血导致死亡的报道［4］。

彭红艳等［5］研究表明，脾脏是与机体内多种脏器共同发挥作用的多功能特殊器官，可有效调节其他脏器功能，保脾术后患者肝功能会相应改善。经本院统计病例发现，脾外伤临床较为常见，有高处坠落及工地伤，由于脾脏解剖特点经常导致脾破裂伤，既往手术中为达到保命及止血效果，多选用脾切除，这样对患者免疫系统的影响非常明显。

微波消融在不宜切除脾脏病变及脾外伤中研究显示，不宜切脾的脾亢短期内效果明显，随着长时间脾亢功能的进展，远期效果显得不理想，不建议单纯首选，应考虑到多种治疗联合应用的疗效，因此脾亢患者需进一步研究与探讨，为脾亢的个体化治疗方案提供更多的依据。微波消融自身无明显严重并发症，损毁区无液化及脓肿形成，在肝癌及肝移植手术中采取脾微波消融既有效又安全，可以适当扩大消融范围，为后续治疗提供便利。对于脾外伤患者，微波消融效果确切、安全可靠，可以达到保脾目的，医患双方获益。特别推荐手术中意外脾损伤出血，可立即实施微波消融，而不要一味追求外科止血方法，应把微波消融广泛应用于临床各个领域。