品管圈活动对肩难产规范处置执行率的影响

王可娟

(济宁医学院附属医院,济宁 272029)

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者称为肩难产[1]。目前，肩难产仍是产科所面对的急症难题，医护人员的规范处置是降低户难产对母儿不利影响的关键。随着品管圈活动在医学领域的逐渐运用，对提高基层医护人员的工作效率提供了新思路。品管圈是指把工作性质、内容相同的人员组成一个小团队，按照一定的程序剖析、解决问题[2]，并不断提高工作效率与质量的活动小组[3]。品管圈，能够有效地改善医疗质量，提高医务人员工作效率[4-5]。根据产房工作实际，科室开展品管圈活动，选择“提高肩难产规范处置执行率”为科室重点质量改进项目，经过圏员的努力，以及科室同事的配合，取得了显著成效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本医院产房2018年11月份56例和2019年4～5月份65例两组肩难产案例作为研究样本，其中2018年11月份56例产妇作为品管圈实施前即对照组，2019年4～5月份65例产妇作为品管圈实施后即观察组。对照组产妇年龄23～33岁，平均年龄25.2岁；新生儿男性30例，女性26例。观察组产妇年龄22～34岁，平均年龄24.9岁；新生儿男性35例，女性30例。经查阅病历和询问家属，两组产妇均无高血压、心脏病和家族遗传病史等。两组样本的产妇年龄、新生儿性别等因素无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

以产房同一班次助产护理人员为主体，以积极自愿为原则，以提高规范处置执行率为目的，成立质量管理小组(即品管圈活动小组)。本圈由护士长和9名产房一线临床助产护理人员组成，护士长负责指导品管圈活动的开展和进度的督导。由护士长提名推荐3名候选人，采用差额选举的方式选出圈长，统筹规划小组活动。

1.2.1选定主题、制定计划和进度表 圈员从产房临床难产实际病例出发，采用评价法从上级重视度、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行打分[6]，选定了本次品管圈的主题为“提高肩难产规范处置执行率”。依据活动主题制定计划和进度表，划分任务和人员分工，活动时间设为9个月，由圈长控制进度，护士长督导进度。

1.2.2把握现状和收集处理数据 依据医院规定和助产分娩专业关于肩难产相关操作流程，应用查检表工具，归纳梳理影响肩难产规范处置执行率的关键因素，确定改善重点。根据对照组肩难产处置不规范项目查验表的数据分析得到以下结论：“肩难产处置不规范项目”主要集中在“操作步骤规范”和“及时正确诊断肩难产”两个方面。因此，可以将“操作步骤规范”和“及时正确诊断肩难产”两个方向确定为改善重点。见表1。

表1 对照组肩难产处置不规范项目查验表

1.2.3目标值设定 为了便于分析比对品管圈活动对两组样本规范处置执行率的具体影响程度，圈员们一致同意采用量化的方式进行研究。目标值的设定按照可度量性和可实现性两个原则，设定为现况值与改善值之和。根据对照组统计评估现况值为62.5%。参考同行业改善值的经验做法，定为：(1-现况值)、改善重点和圈能力3个数据的乘积[7]。改善重点是“操作步骤规范”和“及时正确诊断肩难产”在所有“肩难产处置不规范项目”的占比(80.9%)。圈能力计算参照工作年限(30%)、学历水平(30%)、群众满意度(20%)、管理能力(20%)4个方面进行评估，平均圈能力值为95.3%(表2)。综合上述数据得出：目标值=62.5+(1-62.5%)×80.9%×95.3%=91.4%。

表2 圈能力计算

1.2.4解析要因 圈员以鱼骨图为着手点，多次开展集中研讨，通过智力激励法，从人、料、法、环4个方面，聚焦两个改善重点，共归纳出10个要因(详见图1、图2)[8]，制定真因验证查检量表进行真因验证查检[9]，根据帕累托法则选出真因(详见表3)。

表3 真因验证查检量表

图1 不能正确诊断肩难产的要因分析鱼骨图

图2 操作步骤不规范要因分析鱼骨图

1.2.5对策拟定 集中召开商讨会，剖析真因，因地制宜的研定多个解决方案。利用评分法，以可操作性、经济性、改进性为评分标准[10]，运用5、3、1评分原则进行赋分。依据帕累托法则，评分结果≥108分的解决方案进入决策试运行(详见图3)。

图3 对策拟定

1.2.6对策实施 对拟定多个解决方案进行实施运行，认真仔细记录运行情况。针对“不能及时正确诊断肩难产”这一问题，科周会讨论规定评估时机，规范动态评估预测方法；加大肩难产方面的知识培训学习和临床实践，总结肩难产的高危因素并研定预测肩难产相关的业务手册。针对“操作步骤不规范”这一问题，科室制定肩难产应急预案及《肩难产规范处置流程》及评分标准，并组织圈员对处置流程进行模拟演练；分多个小组对肩难产应急操练，举行现场带教指点评价。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0数据统计分析软件进行处理数据，两组间率的比较采用χ2检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规范处置执行率比较

观察组未规范处置的例数5例，对照组21例。观察组肩难产规范处置执行率为92.3%，高于对照组62.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇肩难产规范处置执行率的比较(n)

2.2 品管圈实施后，肩难产处置不规范情况分析

观察组“操作步骤规范”和“及时正确诊断肩难产”两个改善重点得到有效增强，肩难产处置不规范项目查验累积百分比降至20%，不规范处置数5例。观察组“孕妇配合”项目中未规范执行数由对照组的1例增加至2例，下一步要在和产妇沟通方面加强改善，提高产妇配合意识。见表5。

表5 观察组肩难产处置不规范项目分析(n)

3 讨论

肩难产是一种孕妇自然分娩的临床现象，据国内报道发生率为0.15%，如果处置不当很有可能造成严重后果甚至引发医患纠纷。品管圈活动有效地将肩难产规范处置执行率由62.5%提升至92.3%，大于设定的目标值91.4%，进步率为47.6%，取得显著效果。本次品管圈活动是基层医护工作人员自发地以质量改进为目的的管理活动，其管理主体不再是以行政职务为导向，全体圈员均享有平等的管理权，大大提升了医护人员的积极性。从圈员的角度来讲，对品管圈知识的运用，在发现问题、剖析问题、解决问题的能力上都有了明显提高。该活动在全体圈员的积极参与下，实现了质量改进，还提高了助产护理人员工作技能和团队合作精神，值得推广。