前锯肌平面联合Ⅱ型胸神经阻滞对全身麻醉下乳腺癌根治患者术中应激水平的影响

易强林， 莫怀忠， 万卿， 刘艳秋*

(1.贵州医科大学 麻醉学院， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附属肿瘤医院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004)

乳腺癌是全世界女性中最常见的癌症，占女性恶性肿瘤发病的16.51%[1]。目前乳腺癌的早期治疗仍以手术为主，手术创伤引起机体的应激反应、疼痛、术后恶心呕吐等因素可影响患者的康复质量，而强烈或持久的应激反应会对机体造成重要器官缺血、心脑血管系统损害等不得影响[2]。因此，施行合理有效的麻醉镇痛方式，是减轻患者应激反应、减少并发症的重要手段。单纯全身麻醉是乳腺癌根治术常用的麻醉方式，但术中大剂量阿片药物的使用会导致患者出现恶心呕吐、苏醒延迟、抑制胃肠道蠕动、甚至发生尿潴留，延长患者的住院时间[3]。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推广，减少患者围手术期创伤及应激反应、减少术后并发症、促进术后快速恢复成为了临床决策的重要指征[4]。神经阻滞联合全身麻醉不仅可减少患者对麻醉性镇痛药的需求[5]，而且延长了术后镇痛的有效时间[6]，减少患者术后恶心呕吐的发生率[7-8]。前锯肌平面阻滞(SPB)和Ⅱ型胸壁神经阻滞(PecsⅡ)均为筋膜间阻滞，已被广泛应用于胸腔镜手术[9-10]、隆胸[11]及乳腺切除术[12]等术后镇痛，但临床目前尚缺乏对术中应激反应的相关研究。因乳腺癌手术范围广，神经支配复杂，单一阻滞方式难以达到完善的应激控制效果；因此，本文对20例采用SPB联合Pecs Ⅱ全身麻醉下对乳腺癌根治患者的术中去甲肾上腺素(norepinephrine，NE) 、皮质醇(cortisol，Cor) 和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的血浆浓度进行检测，分析该术式对患者应激反应的影响，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年6—12月择期行单侧乳腺癌根治术患者40例，年龄30～50岁，ASA分级I～II级，患者意识清醒、理解调查内容，自愿参加研究且签署知情同意书。40例患者分为实验组和对照组，每组20例，2组患者均采用相同的全身麻醉方案，对照组麻醉前不进行神经阻滞处理，实验组麻醉前超声引导0.5%罗哌卡因30 mL行前锯肌平面(SPB)联合Ⅱ型胸神经阻滞(PecsⅡ)。排除长期使用镇痛、镇静药物的患者，有吸毒史的患者，有局麻药或阿片类药物过敏史的患者，有精神病病史或不能合作的患者，合并重要脏器功能如心功能、肾功能不全的患者，无法正常沟通的患者，有胸壁神经阻滞禁忌症的患者，有既往开胸手术史的患者，术前患内分泌疾病的患者。

1.2 方法

40例单侧乳腺癌根治术患者入室后均建立静脉通路，常规监测血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及氧饱和度(SpO2)。对照组患者不接受神经阻滞，仅行单纯全身麻醉；实验组患者在全身麻醉诱导前行神经阻滞，患者取仰卧位，拟穿刺部位消毒后，使用高频探头(5～10 MHz)于锁骨下辨认出第2肋，将探头往尾侧移动，辨认清第3、4肋骨后，保持第3肋骨在超声影像中心，找到胸小肌的外侧缘，采用平面内进针技术，超声下显示针尖由浅入深，直到穿刺针在胸小肌和前锯肌筋膜间，给予生理盐水2 mL观察液性暗区，证实针尖在胸小肌和前锯肌筋膜间后缓慢注入0.5%罗哌卡因10 mL；随后朝外下方缓慢移动探头，直到在腋中线平面找到第5肋，此时在声像图上可看到背阔肌和前锯肌，同样采用平面内进针技术，超声下显示针尖穿过背阔肌，进至前锯肌平面，给予生理盐水，观察液性暗区，证实针尖在前锯肌平面，回抽无血无气后注入0.5%罗哌卡因20 mL，20 min后确认阻滞范围。2组患者均静脉顺序给予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg行麻醉诱导，意识消失后置入喉罩行机械通气。采用七氟烷吸入及瑞芬太尼靶控输注(target controlled infusion，TCI)维持麻醉，间断静脉推注罗库溴铵。术中最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)维持在1.0，脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)维持在45～55，瑞芬太尼血浆靶浓度为0.5～2.5 μg/L。手术期间，根据患者MAP和HR调整瑞芬太尼靶浓度，维持患者MAP和HR变化在基础值的±30%内。呼吸末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)维持35～45 mmHg。手术结束前30 min，2组患者均静脉注射氟比洛芬酯50 mg做镇痛衔接。术毕拔除喉罩送入麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)，清醒后送回病房。

1.3 观察指标

记录2组患者入室(T0)、切皮后5 min(T1)、腋窝淋巴结清扫开始10 min(T2)、术毕(T3)4个时间点MAP、HR；并于上述4个时间点抽取外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血浆NE、Cor及IL-6水平；比较2组患者手术时间(手术切皮开始至缝皮结束)、拔管时间(麻醉结束至拔除喉罩)、苏醒时间(麻醉结束至患者服从指令握手，抬头>5 s)、术中瑞芬太尼消耗量，苏醒期Ricker镇静-躁动评分(SAS)。SAS评分标准：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应为1分；非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令为2分；镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又立即入睡为3分；安静合作，容易唤醒并服从指令为4分；躁动，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静为5分；非常躁动，需要保护性束缚为6分；危险躁动，拉拽、试图拔除各种导管，在床上辗转挣扎为7分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

对照组患者平均年龄(43±5)岁、身高(161±4)cm、体质量(58±6)kg，实验组患者平均年龄(42±6)岁、身高(159±5)cm、体质量(57±6)kg。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 MAP及HR

结果显示，2组患者手术不同时点MAP及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 对照组和实验组患者手术不同时点MAP及Tab.1 The comparison of MAP and HR at different time points between two

2.3 Cor、NE及IL-6水平

结果显示，2组患者T0时Cor、NE及IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，2组患者T1、T2及T3时点的血浆Cor、NE水平升高，对照组T3时的血浆IL-6水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，实验组患者T1、T2及T3时点的血浆Cor、NE水平降低、T3时点的血浆IL-6水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对照组和实验组患者手术不同时点Cor、NE及IL-6 水平Tab.2 Comparison of NE, Cor, and IL-6 at different time points between two

2.4 手术、拔管、苏醒时间、瑞芬太尼消耗量及SAS评分

结果显示，2组患者手术、拔管、苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，实验组SAS评分及瑞芬太尼消耗量明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 对照组和实验组患者手术、拔管、苏醒时间,SAS评分及瑞芬太尼消耗量Tab.3 Comparison of operation time,extubation, wake-up time, SAS score, and remifentanil consumption between two

3 讨论

乳腺癌根治术是乳腺癌患者常用的治疗方式，因其创伤大常诱发机体产生强烈应激反应，影响患者康复。临床上常使用区域神经阻滞联合全身麻醉抑制患者术中应激反应，减少围术期恶心呕吐等不良反应发生。胸壁神经阻滞(pectoral nerves，Pecs)由Blanco在2011年首次报道并应用于乳房再造患者术后镇痛[13]，目前主要应用于胸壁、乳腺等手术的术后镇痛，具有效果好[14]、并发症少的优点[15]。Pecs根据途径不同分为PecsⅠ、PecsⅡ及SPB 3种方式。其中PecsⅡ主要阻断胸内外侧神经、T2～T6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经[16]。SPB阻滞肋间神经外侧皮支和胸背神经[17]。因乳腺癌根治术范围较大，单一阻滞方式难以完全覆盖手术区域，故本试验选择在超声引导下实施PecsⅡ和SPB，探讨该术式是否能满足术中镇痛的需求。

手术等伤害会刺激兴奋蓝斑-交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)系统，使机体产生应激反应，同时伴有儿茶酚胺的分泌[2]。其中，NE水平急剧上升，会使血管强烈收缩而导致重要器官缺血，甚至诱发心脑血管系统损害。区域神经阻滞联合全麻是维持术中血流动力学稳定的重要手段，神经阻滞能直接抑制伤害性刺激上行传导，减少儿茶酚胺等的释放，从而抑制机体应激反应。本研究中与单纯全身麻醉比，SPB联合PecsⅡ能有效的降低手术应激致NE水平的升高幅度。值得注意的是本研究中2组不同时点MAP、HR比较差异无统计学(P>0.05)，但应激因子差异有统计学意义(P<0.05)，提示单纯全身麻醉尽管能维持患者总体血流动力学的平稳，但并不能减少应激因子的释放。单纯全身麻醉往往通过患者BP、HR判断应激控制程度。当患者BP和HR增加，提示机体已发生了强烈的应激反应，释放大量儿茶酚胺，需通过增加麻醉和镇痛深度以降低心肌和血管平滑肌对儿茶酚胺的反应来维持血流动力学稳定，但这种调节方式有明显的滞后性且不能减少血浆中儿茶酚胺的水平。并且单纯全身麻醉需要根据手术创伤严重程度的不同而不断调节镇痛深度，时效性差。而SPB联合PecsⅡ则能够提供完善有效的区域镇痛作用并且不随手术创伤程度的改变而改变，使血浆中儿茶酚胺水平相对稳定。说明在维持稳定血流动力学前提下，本研究的结果更能证明SPB联合PecsⅡ对全麻术中应激反应的控制优于单纯全身麻醉。

创伤局部的炎症反应及细胞因子释放也可导致应激反应。Cor是一种糖皮质激素，其升高与创伤程度密切相关，能较灵敏的反映应激水平。正常情况下，Cor的分泌具有规律的昼夜节律，清晨最高，凌晨最低[18]。因此，为避免Cor的昼夜节律带来的误差，本研究的对象均选择每日清晨(约9点)第一台手术患者。本研究结果显示，2组患者术中T1～T3时间点的血浆Cor含量有差异，实验组显著低于对照组。提示SPB联合PecsⅡ可以在一定程度上减轻手术刺激所造成的Cor释放。另外，手术创伤还会通过神经内分泌系统和免疫系统激活中性粒细胞和血管内皮细胞等，释放包括IL-6在内的多种炎性因子。IL-6是介导应激病理生理过程最重要的炎症因子之一，是机体在遭受创伤后发生炎性反应的主要细胞因子，是组织损伤的标志之一[19]，其升高幅度与手术刺激、创伤程度和术后并发症密切相关[20]。手术创伤和疼痛诱发机体应激反应，强烈的应激下可产生过度的炎症反应，而损伤区域的炎症反应又改变受损神经元兴奋性，加重应激反应。因此，可以通过测量IL-6水平衡量炎症反应强度，有助于判断机体应激反应的强烈程度[21]。在本研究中实验组在T3时间点的血浆IL-6水平高于对照组。提示SPB联合PecsⅡ可能在一定程度上通过减轻应激反应而抑制炎症反应，但因IL-6通常在切皮后2～4 h开始上升，而本研究手术时间平均约4 h且并未继续观察术后IL-6的变化，故尚不能充分证明SPB联合PecsⅡ能有效调控IL-6的分泌，需待下一步的研究观察。

全身麻醉中大量使用阿片类药物可引起心律失常[22]、过度镇静、延迟拔管[23]、术后恶心呕吐、呼吸抑制等副作用，导致患者恢复延迟[3]。ERAS理念下“去阿片化”是临床工作重点，而区域神经阻滞已成为减少阿片类药物使用的重要手段之一。本研究中2组患者手术、拔管及苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但实验组SAS评分及瑞芬太尼消耗量明显低于对照组，提示SPB联合PecsⅡ提供了完善的术中镇痛，降低患者苏醒期躁动的发生并减少患者对瑞芬太尼的需求。同时局麻药局部吸收入血，也可能降低患者镇痛阈值[24]，使瑞芬太尼消耗量减少。

综上所述，本研究结果表明，SPB联合PecsⅡ在全身麻醉下乳腺癌根治术中能有效控制机体应激反应，降低去甲肾上腺素和皮质醇水平，减少术中对瑞芬太尼的需求并且降低患者苏醒期躁动评分。