食管癌术后颈部与胸内吻合口瘘发生的影响因素分析

王尧，黄利荣，施东辉，许建宁，孙云浩，季明明，钱军

（盐城市第一人民医院 胸心外科，江苏 盐城 224000）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率约为16.7/10.0 万，死亡率约为13.4/10.0 万。手术治疗为首选的治疗方式［1-2］。目前，手术方法主要包括左胸食管癌根治术（Sweet 术）、右胸腹二切口食管癌根治术（Ivor-Lewis 术）和全腔镜食管癌根治术（McKeown 术，左颈吻合）。但无论采用何种手术方式，吻合口瘘的发生率并未出现质的降低。吻合口瘘是食管癌术后最常见、最严重的并发症，国内平均发生率约为0.8%～6.5%，死亡率甚至高达11.0%～35.7%［3］，时刻威胁着患者术后的生命安全。本研究分析400 例食管鳞状细胞癌根治术中出现吻合口瘘的26 例患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年8 月至2019 年4 月在盐城市第一人民医院行食管鳞状细胞癌根治术患者的400 例临床资料。其中，Sweet 术90 例：男性57 例，女性33 例；平均年龄（63.8±5.4）岁；发生吻合口瘘2 例（男女各1 例）。Ivor-Lewis 术110例：男性62 例，女性48 例；平均年龄（64.5±6.2）岁；发生吻合口瘘5 例（男性3 例，女性2例）。McKeown 术200 例：男性108 例，女性92例；平均年龄（62.4±5.8）岁；发生吻合口瘘19例（男性12 例，女性7 例）。根据2017 年第8 版国际抗癌联盟/美国癌症联合会关于食管癌分段和TNM 分期标准［4］，以食管肿瘤上缘起始位置分段：胸上段食管癌112 例，胸中段食管癌189 例，胸下段食管癌99 例；TNM 分期：Ⅰ期78 例，Ⅱ期238 例，Ⅲ期84 例。纳入标准：①术前胃镜活检证实为食管癌，未进行放化疗治疗；②肿瘤未侵犯邻近重要器官，远处淋巴结未及转移；③全身器官功能良好，可耐受手术。排除标准：①并发其他们初步恶性肿瘤；②心、肺功能差，不能耐受手术；③凝血系统功能障碍。

1.2 手术方法

1.2.1 Sweet 术 全身麻醉后取右侧卧位，左胸第5 肋间进胸，游离食管，清扫淋巴结，打开膈肌、游离胃，清扫腹腔淋巴结，制作管状胃；将管状胃拉至奇静脉弓上或弓下进行吻合、关闭胸腔，留置腹腔、胸腔与纵膈引流管各1 根。

1.2.2 Ivor-Lewis 术 全身麻醉后取平卧位，经剑突至脐的上腹部正中切口进腹游离胃，制作管状胃，清扫腹腔淋巴结、关腹，留置腹腔引流管1 根；改左侧卧位，经右胸第5 肋间进入胸腔，明确肿块大小、部位与周围组织的关系，游离食管、清扫纵膈淋巴结，将管状胃拉至奇静脉弓上或弓下进行吻合、关闭胸腔，留置胸腔与纵膈引流管各1 根。

1.2.3 McKeown 术 全身麻醉后取左侧卧位，于右胸部做4 个小切口，腋中线第7 肋间小切口作观察孔，腋前线第4 肋间与腋后线第8 肋间、腋前线第6 肋间3 个小切口作为操作孔；打开纵膈胸膜，充分游离胸段食管、清扫纵膈淋巴结，再取平卧位，腹腔镜下游离胃，清扫腹腔淋巴结，剑突下小切口，制作管状胃；最后取左颈部斜切口，游离颈段食管，将管状胃拉至颈部进行吻合，关闭胸腔、腹腔，颈部切口，留置胸腔、纵膈、颈部、腹部引流管各1 根。

1.3 吻合口瘘的临床诊断

吻合口瘘分为三期［5］：早期瘘为术后1～3 天；中期瘘为术后4～14 天；晚期瘘为术后＞2 周。26例吻合口瘘患者均出现不同程度体温升高、白细胞升高及胸闷气急等症状。胸内吻合口瘘表现为胸腔引流管、纵膈引流管引流出黄色混浊粘稠液体或食物残渣。胸部CT 检查提示包裹性积液或液气胸。口服美兰，蓝色液体从引流管流出，或上消化道造影提示造影剂流出，明确瘘口位置。颈部吻合口瘘表现为切口红肿、有波动感，拆除缝线后有脓性液体流出，同时伴有痰液、唾液及食物残渣等流出。口服美兰及上消化道造影都可辅助诊断。

1.4 治疗方法

颈部吻合口瘘患者首先拆除颈部缝线，切口撑开保证引流通畅、加强换药，保持切口清洁干燥，加强抗感染治疗，禁食、胃肠减压，给予充分肠内营养及静脉输液，维持水电解质的平衡。胸部吻合口瘘患者保持胸管和纵膈引流管通畅，必要时用生理盐水或者甲硝唑冲洗，如有包裹性胸腔积液可在B 超定位下穿刺引流；同时加强抗感染治疗，禁食、胃肠减压，肠内营养支持，静脉补液维持水电解质平衡，保证出入量平衡。26例患者均治愈出院。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；对食管癌术后吻合口瘘发生的因素进行单因素分析，影响食管癌术后吻合口瘘因素的分析用多因素logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌术后出现吻合口瘘情况

400 例食管癌术后患者出现26 例（6.5%）吻合口瘘，均采取保守治疗出院。其中，颈部吻合口瘘19 例（2 例并发胸内瘘），胸内吻合口瘘7 例（1 例出现食管气管瘘）。吻合口瘘发现时间为5～50 d，中位时间18 d。其中，早期瘘1 例，中期瘘23 例，晚期瘘2 例。

2.2 食管癌术后发生吻合口瘘的单因素分析

通过对食管癌术后发生吻合口瘘的单因素分析，结果显示手术方式、吻合口位置、手术时间、吻合口是否包埋、术后第2 天血清白蛋白是否≥35 g/L及术后是否并发肺部并发症为患者发生吻合口瘘的影响因素（P＜0.05）。见表1。

2.3 影响食管癌术后发生吻合口瘘的多因素Logistic 回归分析

通过将食管癌术后发生吻合口瘘的单因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示手术方式、吻合口位置、术后第2 天血清白蛋白、术后肺部并发症是食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 食管癌术后发生吻合口瘘的单因素分析 [n(%)]

表2 影响食管癌术后发生吻合口瘘的多因素Logistic 回归分析参数

3 讨论

本研究中食管吻合口瘘的发生率约为6.5%，低于MARKER 等［6］报道的吻合口瘘发生率约为8.5%。影响吻合瘘发生的因素有很多［7］，①解剖因素：食管缺乏浆膜层，主要由纵行肌构成，缺乏足够的缝合强度。当管状胃上提至胸腔时，血液供应完全由胃网膜右动脉供应，吻合口直接位于负压的胸腔，可能导致胃液经吻合口溢出［8］。②技术原因：吻合口张力及吻合方法的选择是影响吻合口愈合的关键因素。本文中报道的26 例吻合口瘘，其中颈部吻合口瘘19 例，胸内吻合口瘘7 例，这表明颈部吻合口瘘的发生比例要明显高于胸内吻合口瘘，且比较有差异。张卫国等［9］认为，原因在于当管状胃被提至颈部时张力增大，导致局部血供变差及缝线的机械切割，容易发生吻合口瘘。吻合方法有很多，如手工缝合、机械缝合、手工与机械缝合相结合、端端吻合、端侧吻合及侧侧吻合等，均是影响吻合口瘘的重要因素。③患者自身因素：包括患者年龄、性别、吸烟、饮酒、体重指数、营养状况及基础疾病等。

根据临床症状及辅助检查可以对食管癌术后吻合口瘘作出明确诊断，但也存在诊断困难的情况。特别是早期的隐蔽型瘘，瘘口较小、瘘相对局限，临床症状不明显，诊断非常困难［10］。黄丽［11］的报告指出，对于隐蔽型瘘需要通过多次且多体位口服造影剂检查来明确诊断。此外，1 例患者发生吻合口对侧胸腔瘘，患者持续发热，胸部CT 检查提示对侧胸腔少量积液，口服造影剂检查未发现瘘口，遂在B 超定位下对侧胸腔抽出脓性恶臭液体，从而得出诊断。因此，当患者出现不明原因的发热症状时，且对侧胸腔积液时，一定要警惕瘘的发生。

胸内吻合口瘘患者中1 例并发食管气管瘘，通过气管镜或消化道造影可以明确诊断。患者于上海中山医院置入覆膜支架，目前恢复尚可。但是对于覆膜支架的应用，争议很大。究其原因：一方面由于支架的释放撑开瘘口，影响瘘的愈合；另一方面由于引流不畅，加重感染。HOEPPNER等［12］报道，覆膜支架的并发症高达71%。因此，对于覆膜支架的应谨慎应用。

通过禁食、胃肠减压、营养支持、充分引流及控制感染，大多数吻合口瘘都可以治愈。本研究发现，术后血清白蛋白是食管癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素。许峰等［7］研究发现，术后血清白蛋白是微创食管癌术后吻合口瘘发生的危险因素。术后低蛋白血症对吻合口瘘的影响较术前更为敏感，因此术后早期空肠营养为患者提供营养支持，补充外源性蛋白质，其不仅可以改善患者的营养状况、增加肠道蠕动、维持免疫功能、减少感染及促进营养物质的消化吸收，同时降低了吻合口瘘的发生率。

本研究同时发现，术后肺部并发症是食管癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素。研究表明，食管癌术后肺部并发症尤其是肺部感染是增加术后30 d 病死率的原因之一，也是降低远期生存率的重要因素［13］。KUBO 等［14］报道，食管癌术后吻合口瘘是肺部并发症的独立危险因素，说明了两者的确存在关联。术后肺部感染表现为发热、低氧血症，甚至呼吸衰竭，最终导致吻合口愈合不良。因此术前要鼓励患者锻炼肺功能、戒烟，术后加强呼吸道管理，鼓励患者多咳嗽、排痰，合理运用抗生素，预防肺部并发症的发生，其对于减少吻合口瘘具有重要意义。

综上所述，随着食管癌微创技术的快速发展及快速康复外科技术的兴起，如何减少吻合口瘘发生，降低围手术期的死亡率，仍是笔者研究的重点。通过对食管癌患者制定合理的手术方式，术后提高血清白蛋白及加强呼吸道感染，可以减少食管癌术后吻合口瘘的发生。