肺动脉环缩术应用于先天性心脏病合并肺动脉高压患儿效果分析

董向阳

［郑州大学附属儿童医院（河南省儿童医院、郑州儿童医院） 胸心外科，河南 郑州450000］

肺动脉高压是先天性心脏病常见合并症，该合并症不但会直接威胁患者生命安全，也会增加临床治疗难度，影响手术预后质量。肺动脉环缩术（PAB）是心脏外科重要术式之一，可以从根本上降低肺动脉压力，临床多主张在月龄6 个月内的患儿先行PAB，再择期接受其他心脏外科修复手术治疗，但由于在临床实际中，就诊患儿多已经超过最佳治疗时机，能否承受PAB 手术尚需进一步研究［1］。对此，本研究将对近年郑州大学附属儿童医院收治的62 例年龄≥6 月龄的先天性心脏病合并肺动脉高压患儿实施PAB，以评估对大龄患儿实施PAB 的可能性和安全性，为临床合理治疗先天性心脏病合并肺动脉高压提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年8 月至2014 年7 月期间郑州大学附属儿童医院收治的107 例先天性心脏病合并肺动脉高压患儿行回顾性分析。其中男59 例，女48 例；年龄2 月～36 个月，平均（15.94±2.45）个月；体重：7～16 kg，平均（10.32±1.81）kg；肺动脉收缩压（SPAP）为43～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（60.3±5.4）mmHg；畸形类型：单心室17 例，单心室合并房间隔缺损10 例，合并室间隔缺损4 例，合并单心房4 例，三尖瓣闭锁6 例，三尖瓣狭窄5 例，三尖瓣闭锁合并室间隔缺损2 例，右心室发育不良3 例，肌部多发室间隔缺损4 例，完全心内膜垫缺损18 例，完全心内膜垫缺损合并单心室2 例，部分心内膜垫缺损3例，右室双腔心伴室间隔缺损4 例，右室双出口25 例。以上病例中，对功能性单心室类畸形患儿，于PAB 术后行Glenn 类或Fontan 类修复手术，对双心室类畸形患儿，于PAB 术后行分期根治矫正解剖畸形。根据患儿年龄进行分组，将2～5 个月龄患儿列入＜6 月龄组（45 例），将6～36 月龄患儿列入≥6 月龄组（62 例）。两组患儿性别、体重、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患儿均符合《实用心脏病学（第五版）》中的诊断标准［2］，经术前超声心动图或心脏造影检查确诊；均伴有Ⅱ～Ⅲ度心功能不全症；均因多发性室缺、单心室、双心室疾病延迟矫治前的肺血管床保护而拟行肺动脉环缩术。排除标准：伴有严重肝肾功能障碍者；复杂性先天性心脏病；冠状动脉硬化性心脏病等其他病因所致的肺动脉高压或肺循环高压；SPAP＞40 mmHg或平均压＞25 mmHg，但体外循环后肺动脉平均压降至25 mmHg 以内；不适合体外循环手术者；合并重度肺高压；存在其他严重心外畸形者。

1.3 方法

在≥6 月龄组患儿中，对SPAP 40～60 mmHg 者（20 例），给予间断吸氧，使SPAP 降至20～45 mmHg；对SPAP 60～80 mmHg 者（27 例），在间断吸氧的同时，给予血管扩张药降压治疗，使SPAP 降至40～50 mmHg；对SPAP 80～97 mmHg 者（15 例），高流量面罩吸氧，同期给予前列腺素E1，并给予速尿、强心、血管紧张素转化酶抑制剂治疗，使SPAP 控制在50～70 mmHg 之间，以符合手术标准。

两组患儿均在静吸复合麻醉下实施PAB 手术，吸入药物为七氟烷，静脉麻醉用药为舒芬太尼+哌库溴铵，胸部正中切口90 例，胸骨左缘第二肋间切口17 例，呼吸机吸入氧浓度为50%。切开心包，充分暴露主动脉、主肺动脉，在主肺动脉远端置入持续测压管，游离主肺动脉间隔，使用3～5 mm 宽的CORE-TEX 血管条环绕在主肺动脉根部，逐步调整环缩带，维持血氧饱和度（SpO2）≥0.80～0.85，吸入氧浓度（FiO2）＞50%，肺动脉收缩压≤30 mmHg，平均肺动脉压≤20 mmHg。观察12～15 min 后，复查SpO2、FiO2、动脉收缩压力、心率、动脉血气，若经皮血氧饱和度和动脉血氧饱和度一致，且二氧化碳分压、代谢物异常改变，提示环缩效果满意。随后，将测压管从束带远侧肺动脉荷包缝线置入，在肺动脉瓣交界上方的合适位置束带，防治肺动脉瓣关闭不全，预防左、右肺动脉发生扭曲及狭窄，随后逐步收紧束带，使之接近或达到预计周长，再用4-0 Prolene 贯穿缝合束带，将束带固定于肺动脉壁，以预防环缩束带滑脱发生。术中根据患儿病情同期结扎缝合未闭动脉导管、矫正主动脉狭窄。术后呼吸机辅助呼吸，氧浓度50%～60%，并给予镇静、神经传导剂、血管舒张剂以维持血流动力学稳定，将小龄低体重儿放置于热辐射台。

1.4 观察指标

①观察对比两组SPAP、SpO2、呼吸机使用时间、ICU 停留时间；②对比≥6 月龄组术前行药物治疗患儿和未行药物治疗患儿在初诊、PAB 术前、PAB 术后的SPAP、SpO2情况；③记录两组术后死亡情况；④PAB 术后3～4 年，记录Ⅱ期畸形矫治修复手术患儿术前SPAP、SpO2情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件包进行数据处理。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后相关指标比较

两组患儿术后SPAP、SpO2、呼吸机使用时间、ICU 停留时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿术后各指标比较 （）

表1 两组患儿术后各指标比较 （）

2.2 ≥6 月龄组中术前用药与未用药患儿各指标比较

在≥6 月龄组中，术前用药、术前未用药患儿在PAB 术后的SPAP、SpO2，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 ≥6 月龄组中不同患儿各时期的SPAP、SpO2比较 （）

表2 ≥6 月龄组中不同患儿各时期的SPAP、SpO2比较 （）

注：1）与同组初诊比较，P＜0.05；2）与同组PAB 术前比较，P＜0.05。

2.3 两组患儿术后死亡情况

＜6 月龄组死亡率为2.22%（1/45），为完全心内膜垫缺损合并单心室；≥6 月龄组死亡率为3.23%（2/62），均为完全心内膜垫缺损。两组比较差异无统计学意义（χ²=0.096,P=0.756）。

2.4 Ⅱ期手术患儿各指标比较

PAB 术后3～4 年，共有35 例患儿行Ⅱ期畸形矫治修复手术患儿，其中单心室矫治22 例，双心室矫治13 例。单心室矫治患儿与双心室矫治患儿术前的SPAP、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 Ⅱ期矫治患儿术前SPAP、SpO2比较 （）

表3 Ⅱ期矫治患儿术前SPAP、SpO2比较 （）

3 讨论

肺动脉高压是小儿先天性心脏病常见且比较严重的并发症之一，发生率约占10%，该合并症若未及时妥善积极治疗，往往会引起肺小动脉梗发生阻性病变，引起肺血管阻力增高，使进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，易诱发艾森曼格综合征，而直接威胁患儿生命安全，并使其丧失手术机会［3］。

自从PAB 术面世以来，该手术作为一种姑息手术，能保护肺血管床，直接限制肺血流，减少肺局部循环血流量，以降低肺动脉压力，为下一步心脏外科手术做准备［4］。大量临床研究表示，PAB 是一种风险较高的姑息手术，且有明确的治疗时间限制，因此，临床建议在患儿＜6 月龄前开展PAB 治疗，以降低手术风险，降低死亡率［5］。然而，在实际临床中，患儿就诊时多已经超过6个月月龄，甚至部分患儿肺动脉压已较高，出现不可逆的梗阻性病变，不适合再行PAB 手术，但据国内外相关报道，尤其对大龄先天性心脏病伴肺动脉高压患者配合药物治疗，会对手术条件产生积极影响，增加实施PAB 手术的可能性［6］。

本研究对≥6 月龄患儿实施PAB 治疗，术前为保证肺血管阻力不可过高，对SPAP＜80 mmHg 者给予间断吸氧，或联合血管扩张药降压治疗，以符合手术标准，保证PAB 术后肺血流灌注，尤其本组中的15 例SPAP≥80 mmHg 者，其肺血管阻力已明显升高，初诊条件受限，患儿不能耐受PAB治疗，手术风险较高，对此本研究对该类患儿给予高流量面罩吸氧联合药物综合靶向治疗，以降低肺阻力，增强心功能，为此类患儿争取收拾机会。在手术切口选择中，临床多建议采用胸骨左缘第二肋间切口，为后续开展Ⅱ期矫治手术提供便利，节约手术时间，减少手术风险，但由于本组患儿多为复杂畸形的先天性心脏病患儿，考虑可能存在肺动脉位置发生改变，为安全起见本研究多采用胸部正中切口，以便于手术医师在术中探查到肺动脉［7］。在手术材料选择上，本研究采用CORE-TEX 血管条，相对于传统10 号黑丝线，其血管条在环绕在主肺动脉根部时的受力面积更大，且不会对肺动脉产生切割作用，避免术后肺动脉破裂出血严重并发症发生，同时，该血管条的弹性较小，在环缩后的固定作用更为稳定安全，避免心脏排血时对其产生的波动［8］。

本研究结果显示，不同月龄组术后SPAP、SpO2、呼吸机使用时间、ICU 停留时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。不同月龄组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时在≥6 月龄组中，术前用药、术前未用药患儿术后SPAP、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，对≥6 月龄患儿实施PAB 手术治疗，可取得与＜6 月龄患儿相似的临床效果，有助于降低SPAP，维持良好的术后SpO2，且对术前高SPAP 者，经高流量面罩吸氧联合前列腺素E1、速尿、强心等药物综合靶向治疗后，其术后的SPAP、SpO2与未经药物治疗的＜80 mmHg 患儿术后相似，此外不同月龄组患儿的死亡率均较低。本研究结果显示，Ⅱ期矫治患儿中单心室矫治和双心室矫治患儿术前的SPAP、SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，通过Ⅰ期PAB 手术治疗，有助于单心室矫治和双心室矫治患儿取得良好Ⅱ期手术条件。

综上所述，对≥6 月龄患儿于心脏矫治外科手术前开展PAB 治疗，尤其对高SPAP 者辅助药物靶向治疗，有助于降低SPAP，保证充分氧合，为大龄患儿提供手术的可能，且在Ⅱ期矫治手术中保障术前肺动脉压力及饱和度。