达芬奇机器人保肛手术中末端回肠保护性造口的效果分析

姚莉倩, 王俐稔

(复旦大学附属华山医院 胃肠外科, 上海, 200040)

直肠癌是指从齿状线至直肠-乙状结肠交界处的恶性肿瘤，外科手术可有效去除病灶，同时在术中加入达芬奇机器人系统辅助手术，可进一步提高手术效果。但术后若护理不当，易引发吻合口瘘、感染等并发症，不利于患者术后康复[1-2]。加速康复外科理念通过对患者围术期采取全面的护理措施，有效缩短患者住院时间，加速其术后身体各项机能的恢复[3]。保护性造口可有效改善直肠癌术后吻合口漏等情况，但目前仍存在争议[4]。本研究探讨保护性造口在加速康复外科理念指导下达芬奇机器人保肛手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月—2019年6月在本院接受治疗的63例直肠癌患者临床资料，均行达芬奇机器人保肛手术治疗，根据是否行末端回肠保护性造口分为造口组31例与非造口组32例。造口组男19例，女12例; 年龄52～68岁，平均(60.37±4.71)岁; 肿瘤分化程度为高分化5例，中分化19例，低分化7例。非造口组男18例，女14例; 年龄51～69岁，平均(60.27±4.63)岁; 肿瘤分化程度为高分化5例，中分化21例，低分化6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: 患者符合《现代肿瘤学》[5]中直肠癌诊断标准; 患者均具有手术指征，且经病理检查确诊为直肠癌; 无手术禁忌者; 所有患者临床资料完整，且知情同意。排除标准: 严重肝、肺等重要器官功能障碍者; 有开腹手术史者; 精神疾病导致无法正常交流者; 术前接受放疗、化疗者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法: 患者手术均取截石位，并指导其保持头高脚低，身体右倾。全身麻醉后，开始手术，建立二氧化碳气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg, 于患者脐下缘、右锁骨中线等处取5孔切口, 2个达芬奇机器人器械操作孔, 3个辅助孔用于冲洗、吸引等操作。置入腹腔镜，对病灶位置、大小、周围组织等进行全面探查后，取中央入路，将右直肠旁沟切开，对Toldt′s间隙进行分离，将肠系膜下动脉及神经丛暴露，采用Hemlock夹闭主动脉分叉处，并将其切断，在动脉上方2 cm左右处，游离肠系膜下静脉，并向左分离左Toldt′s间隙。操作过程中需保护患者左侧输尿管；当腹下神经丛显露，进行头侧牵拉，游离直肠后间隙及直肠左、右Holy间隙，游离至精囊腺尾部，直肠后方分离至肛提肌裂孔边缘位置。在距离腹膜返折线上0.5 cm处，采用弧形切开法，对远端肠管的肿瘤进行裸化、离断，并将肿瘤与直肠壁周围组织分离。切除完全后，切除肿瘤处3 cm肠管，将切除的肿瘤及肠管取出，准备进行肠管吻合。在耻骨上方取5 cm切口，并对皮肤组织一次切开，将“欣皮护”置入，在距离肿瘤近端13 cm 处，对肠管进行切断，并置入“底钉座”，建立二氧化碳气腹，观察无张力后可进行乙状结肠-直肠端吻合。完成后，清洗腹腔，缝合切口，非造口组手术结束。造口组在完成肠管吻合后，需将末端肠管从右下腹处拉出，并将远端肠腔关闭，在近端肠腔处开放造口。

1.2.2 护理方法: 采用加速康复外科理念围术期护理。① 术前护理: 术前指导患者熟悉手术室、住院病区等环境，并为其模拟术前、术中、术后的接送流程。同时，对患者及其家属发放健康手册，并进行系统化的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、手术注意事项等。② 术中护理: 手术开始前30 min, 护理人员将手术室温度、湿度调节至适宜程度，为患者准备保温毛毯; 手术开始后，采用输液加温器，对术中所用的输液药品进行加温，并将准备好的毛毯覆盖在患者除手术部位以外的区域，毛毯内还需置入暖风机; 同时，在患者进行静脉穿刺前，可在局部皮肤敷用利多卡因乳膏，可有效降低患者疼痛感; 此外，需在患者麻醉后，为其进行尿管与胃管的置入，手术结束后拔除。③ 术后护理: 手术结束8 h后，可指导患者进行简单的床上活动，根据患者病情采用多模式镇痛方案，降低患者术后伤口疼痛感, 24 h后即可指导患者下床活动，术后给予患者流食。

1.3 评价指标

记录2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后首次化疗时间、首次通气时间、首次进食时间，并记录2组并发症发生情况，包括吻合口瘘、切口感染、腹胀等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围术期指标

造口组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后首次化疗时间与非造口组比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 肠功能恢复

造口组术后首次通气时间及首次进食时间均早于非造口组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者肠功能恢复比较

2.3 并发症发生率

造口组发生吻合口瘘1例，切口感染1例，腹胀1例，并发症发生率为9.68%(3/31); 非造口组发生吻合口瘘3例，切口感染2例，腹胀1例，并发症发生率为18.75%(6/32)。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

直肠癌是消化科常见的恶性肿瘤，发病率较高，也是目前治愈率较低的恶性肿瘤之一。因此，需要寻找一种优质、高效的方案，以促进患者身体恢复，提高其生存率。

本研究结果显示，与非造口组比较，造口组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后首次化疗时间、首次通气时间、首次进食时间及并发症发生率均有统计学意义，表明加速康复外科理念指导下达芬奇机器人保肛手术中应用保护性造口效果确切。分析原因为：达芬奇机器人保肛手术为目前临床治疗直肠癌的常用方式，可有效改善患者各项临床不良体征，但临床应用中发现，术后仍存在诸多并发症，其中以吻合口瘘较为严重，影响患者的康复[6-7]。直肠癌患者行保护性造口可有效改善门静脉循环系统，有利于提高肠道蛋白质合成效率，达到保护肠道黏膜的作用; 可有效预防肠道细菌移位，维持患者机体营养状态，且应用保护性造口后，患者无需等排气后进食，可有效缩短术后进食时间，尽快恢复患者肠内营养，促进肠功能恢复。但行保护性造口后的患者，大多还需要进行二次回纳手术，且造口护理较为精细，可对患者生活质量造成一定影响，对于该情况临床还需进一步探究[8]。加速康复外科理念为围术期患者提供了更加全面的护理措施，术前让患者体验手术流程，并熟悉诊疗环境，有利于减轻患者的心理负担，改善紧张情绪，可有效提高治疗配合度; 术中为患者充分做好保暖措施、加温药物、实时监测等，可有效预防多种并发症的产生，并减少术中应激反应; 术后为患者合理规划饮食及早期运动，并为其做好相应的镇痛措施，有利于患者肠功能的恢复，降低身体疼痛感[9-10]。

综上所述，加速康复外科理念指导下的达芬奇机器人保肛手术中应用保护性造口效果显著，可缩短患者住院时间，促进其术后肠功能的恢复，并提前首次化疗时间，减少并发症的发生。