Q值优化单眼视准分子激光角膜屈光手术治疗大龄近视患者的疗效观察

张永烨

（重庆医科大学附属永川医院 重庆永川 402160）

准分子激光角膜屈光手术自上世纪90年代传入中国后，随着手术设备及手术技术的不断更新，越来越多的医生及近视患者因其良好的安全性、稳定性及可预测性，而选择了这一方式矫治近视。因生活质量及职业心理等因素，有许多大龄近视患者也有强烈的摘镜愿望，但往往又对术后随即出现的老视问题有所顾虑。既往将主导眼足矫以视远，而非主导眼按年龄段适当欠矫以视近的Monovision 矫正方法 ( monovision，MV) 用于大龄近视患者的眼镜验配已经取得了一些经验，这为准分子激光角膜屈光手术提供了借鉴经验。本次研究中，我们将SBK 手术设计成MV状态，以兼顾患者视近、视远的不同要求，让他们取得了比较满意的疗效，现将我院对60例大龄近视患者的治疗情况报告如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

本研究回顾分析自2014年10月至2018年10月，在我院行SBK手术的大龄近视患者60例120眼，年龄40～49岁。其按照随机自愿原则分为2组：一组行MV SBK，为观察组，28例56眼(2例因对可能出现手术后裸眼视力欠佳存在一定的顾虑而选择了常规SBK手术)，其中男12例，女16例，年龄(43.0±3.2)岁；球镜(-4.83±1.46)DS，柱镜(-1.56±0.74)DC。设另一组为对照组，行常规SBK手术，32例64眼，其中男15例，女17例，年龄(45.09±2.8)岁；球镜(-5.24±1.93)，柱镜(-1.36±1.03)。两组患者年龄、性别构成均无显著差异 (p>0.05)。

（二）方法

1.两组患者常规角膜屈光手术前检查(包括术前裸眼视力检查、眼前节裂隙灯检查、眼底检查、小瞳孔及散瞳验光、Goldman眼压计测量眼压、超声角膜测厚、Orbscan角膜地形图)，观察组术前还需要进行主视眼(卡洞法)确定、测试调节幅度(近点测量法)、正负相对调节检查、近附加的测试、monovision法角膜接触镜的试戴。我们依据检测出的正负相对调节确定MV近附加的精确度数，角膜接触镜试戴不少于5天，让患者适应的情况下行MV SBK。观察组非主导眼角膜Q值由眼前节分析仪测量获得。我们对两组患者于术前、术后3个月、术后12个月进行近距离工作视疲劳症状调查，累积总分为近距离工作视疲劳症状得分，评分办法见表1[1]。

表1 近距离工作视疲劳症状评分表

2.手术方案设计。观察组足量矫正主视眼，形成正视眼用以视远，非主视眼拟矫正的度数采取以下步骤：(1) 综合验光精确验光结果，在此验光结果的基础上，选取3次推进法检测取最近点，换算成屈光度；(2) 取40 cm阅读距离，所需要的调节为2.5 d，以“一半调节幅度储备”为原则，获得初步实验性近附加度数；(3) 精细调整阅读附加度数，取正负相对调节中值应用于试验性近附加上；(4) 用被测者实际阅读距离和最常用的视标大小，精细调整试镜架上实验性近附加度数，至被测者感到清晰舒适，能持久阅读为止。以上测得的实验性近附加度数即为手术方案中非主视眼的预矫度数，对照组双眼均足量矫正形成正视眼。

3.手术方法。手术设备采用美国科医人公司的鹰视蓝调酷眼准分子激光机和Moria II平推型角膜刀。观察组采用Monovision SBK行双眼手术，非主导眼设定术后预计Q值-0.5～-0.6，对照组双眼常规SBK手术。术后用药两组均相同，第一周妥布霉素地塞米松滴眼眼4次/d，一周后1g/L氟米龙滴眼液滴眼，4次/d，以后每周逐渐减量，共用4周；左氧氟沙星滴眼液4次/d，应用一周；3%玻璃酸钠滴眼液4次/d，应用3～6个月。随访12个月，随访项目包括双眼远视力及近视力、近距离工作视疲劳症状、满意度等。

4.本研究对随访获得的双眼远视力、双眼近视力、近距离工作视疲劳症状、患者满意度等数据，采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析；采用r检验及t检验，差异为P<0.05，具有统计学意义。

二、结果

（一）术后远视力

观察组术后1个月、3个月、6个月、12个月，双眼远视力≥1.0者分别为27例(96.4%)、27例（96.4%）、26例（92.9%）、26例 (92.9%)。对照组术后1个月、3个月、6个月、12个月双眼远视力≥1.0者分别为32例(100%)、32例（100%）、32例(100%)、31例(96.9%)。2组术后远视力差异无统计学意义(P>0.05)。

（二）术后近视力

观察组术后1个月、3个月、6个月、12个月，双眼近视力均>0.5，其中≥1.0者分别为17例(60.7%)、22例(78.6%)、23例(79.4%)、23例(79.4%)。对照组术后1个月、3个月、6个月、12个月，双眼近视力≥1.0分别为7例 (10.9%)、11例（17.2%)、13例(20.3%)、12例 (18.8%)。2组术后不同时间点近视力≥1.0的眼数差异有统计学意义(P均<0.05)。

（三）近距离工作视疲劳症状评分情况

观察组与对照组近距离工作视疲劳症状评分情况见表2，术前、术后3个月，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组近距离工作视疲劳症状评分情况比较

（四）术后12个月满意度评价手术效果

观察组患者对手术效果表示“满意”的有27例(96.4%)，“不满意”的有1例(3.6%)；而对照组25例(78.1%)表示“满意”，7例(21.9%)表示“不满意”。2组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

三、讨论

老视的形成机制尚不明确，目前对这种现象的解释主要集中于两个方面[2]：1.晶状体本身因素：随着年龄的增长，因晶状体本身的生化成分的改变，晶状体核逐渐变硬，晶状体囊膜弹性下降，致其弹性形变的能力减弱，晶状体本身的调节能力下降；2.晶状体外因素：睫状体、睫状小带及晶状体周围其他组织改变而导致调节力的改变。常规情况下，老视通过配戴凸透镜来矫正近用视力。配戴单焦点、双焦点或多焦点框架眼镜是老视矫正的主要方式。随着我国经济水平的发展，人们对包括视觉质量在内的生活质量要求也越来越高，越来越多的大龄近视患者也有摘镜的强烈要求。不同年龄段的近视患者对摘镜的原因也不尽相同。年轻患者多因升学、参军、参加工作等原因而选择近视矫正手术。大龄近视患者则多数觉得戴镜不方便、视觉质量差，以改善视觉质量为目的，相对而言对术后裸眼视力的要求低，但往往有明确的近距离阅读、工作的需求。

对于大龄近视患者常规的SBK治疗常常难以兼顾远、中、近视力，当远距离完全矫正时，其可能出现视近不适的症状和体征。本研究通过Monovision SBK矫治大龄近视患者，其理论基础是主导眼完全矫正以视远，非主导眼适当欠矫以视近，当大脑皮层视觉中枢同时接受到来自双眼不同清晰度的成像时，能自觉抑制来自其中一眼的模糊成像，这种现象称为眼内模糊抑制[3]。这种视觉中枢的眼内模糊抑制机制使患者在 Monovision SBK术后，视远或者视近时看到仅是其中一眼的一个清楚的成像，从而达到裸眼视力兼顾视远视近的要求，符合大龄近视患者的需要。视疲劳的产生是因为眼部或者全身存在的器质性与精神心理因素共同相互作用而导致的，常常以患者自觉眼部有不适感为主要症状，临床上称之为眼疲劳症。近视术后近距离工作疲劳症状普遍存在，尤其是在早期比较明显。有研究表明，引起视疲劳症状与患者调节参数改变有关系，包括调节幅度、调节灵敏度、正负相对调节等不能满足调节需求时就会产生视疲劳症状。因此，本研究术前还需要进行主视眼(卡洞法)确定、测试调节幅度(近点测量法)、正负相对调节检查、近附加的测试、monovision法角膜接触镜的试戴。

为了使患者具有更好的近距离阅读舒适感，本研究中还引入非主导眼的Q值优化调整，其目的是为了在术后仍然维持一个角膜前表面非球面的状态，增加眼视觉成像的景深[4]，改善近视力。考虑到Monovision 手术打破了近视患者原有的双眼立体视，手术之后往往需要一段时间适应，以重建立体视觉，对需要敏锐立体视者，仍应慎重选择[5，6]；且因在非主导眼欠矫，术后裸眼远视力会低于术前最佳矫正视力(有2例因顾虑术后裸眼视力欠佳，而放弃MV手术，选择常规矫正手术)。因此，本研究在术前对每一位患者均充分沟通，让他们术前不少于5天的MV角膜接触镜的试戴。术后12个月，观察组视远视近均无需戴镜，但有部分患者仍有增加阅读距离的习惯；对照组部分患者需要配老视眼镜，满意度较观察组差。术后干眼考虑也是术后满意度欠佳的因素，只是干眼的存在加重了对照组的近距离阅读困难。

为了避免术后视疲劳症状的发生，我们建议在临床工作中对每个患者术前增加视功能检查，结合不同年龄、不同职业患者的用眼需求，根据双眼视功能检查情况进行个性化手术设计。尤其是对于调节力较低、年龄较大处于老视前期的大龄患者，要合理采用Monovision法，如果是调节不足者进行术前、术后的视觉功能训练，就可以使近视手术患者达到清晰、舒适、持久的用眼状态，获得更加良好的手术效果[5，6]。

综上所述，大龄近视患者选择Q值优化调整的Monovision近视矫正手术，不仅能获得理想的裸眼远视力，也能兼顾近距离阅读、工作的需要，较常规的准分子激光角膜屈光手术更有优势。同时，我们也应认识到，视觉中枢对双眼模糊像的抑制能力存在个体差异，MV所带来的立体视敏度降低、夜间视力变差等情况仍有待于进一步研究。