老年慢性心力衰竭患者反复入院的影响因素分析

惠州市中心人民医院老年病区，广东 惠州 516001

慢性心力衰竭（CHF）是大部分心血管疾病患者的终末状态，也是导致患者死亡的主要因素。研究表明，50%左右的CHF患者会在出院后的3～6个月内再次入院，对患者心功能恶化、生存质量以及5年存活率均有较大影响[1]。导致CHF患者再入院的影响因素较多，与出院后患者服药依从性、肾功能不全、红细胞分布宽度等因素有关[2]，与心功能则具有间接关系[3]。如何减少CHF患者反复入院、提高生活质量，最终改善患者的预后，是临床中需要特别关注的问题。本研究回顾171例老年CHF患者经治疗出院后2年内的再入院情况，分析导致CHF患者反复入院的影响因素，以更好地指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2017年12月我院心血管内科、老年内科收治的老年CHF患者共171例为研究对象，男98例、女73例，年龄60～94岁、平均69.1岁。纳入标准：符合中华医学会心血管学会制定的CHF诊断标准[2]；心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄≥60岁，无性别限制。排除标准：心功能Ⅳ级；合并其他严重疾病（如严重呼吸系统感染、严重肝肾功能障碍、急性心肌梗死）；恶性肿瘤；入院前1周内有心肺复苏史；心力衰竭（以下简称心衰）病因不明；心脏开放性手术史者。本研究均获得患者的知情同意及医院伦理委员会的批准。

1.2 分组方法 通过电子病例系统、门诊系统、社保付费系统、出院后随访登记信息、电话询问等方式，收集171例患者出院后2年内的诊疗资料，根据是否因心衰反复入院（心衰出院后2年内至少因心衰发展再次入院1次），分为对照组（出院后2年内无再次入院）53例（31%，53/171）和反复入院组（出院后2年内至少一次再次入院）118例（69%，118/171）。

1.3 资料收集

1.3.1 患者基本特征资料 收集两组患者的临床基本特征资料包括年龄、性别。

1.3.2 首次入院时的疾病资料 ①既往病史，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、瓣膜病、脑梗后遗症、高血压、2型糖尿病、冠心病、心肌病。②实验室检查结果，包括血清血红蛋白（Hb）、白蛋白、肌酐、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、Na+、肌钙蛋白T、脑钠肽前体（Pro-BNP）水平。贫血：Hb＜120 g/L（男），Hb＜110 g/L（女）。低蛋白血症：白蛋白＜35 g/L。低钠血症：Na+＜135 mmol/L。肝功能异常：ALT、AST＞40 U/L。肾功能异常：肌酐＞106 μmol/L（男），肌酐＞97 μmol/L（女）。③超声心动图检查结果，包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）。④并发症情况，包括焦虑状态、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、消化道出血。⑤日常生活能力（ADL），应用Barthal指数评估，根据评分结果分为4个等级（0级100分，为完全自理；Ⅰ级61～99分，为轻度功能障碍，能独立部分完成，需要部分帮助；Ⅱ级41～60分，为中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；Ⅲ级≤40分，为重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人帮助）。

1.3.3 出院后2年内的预后资料 包括因心衰相关死亡、其他疾病再次入院、其他疾病导致死亡、全因死亡的患者数量。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的连续变量以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。分类变量组间比较用χ2检验。采用lo⁃gistic回归法分析导致反复入院的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本特征比较 对照组、反复入院组男性数量分别为32、66例。对照组、反复入院组患者平均年龄分别为（65.4±12.4）、（71.1±13.2）岁。与对照组比较，反复入院组年龄较高（P＜0.05）；两组性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者首次入院时的疾病资料比较 与对照组比较，反复入院组既往合并COPD、瓣膜病的比例较高，贫血患者的比例较高，血清Pro-BNP水平、LVEDD较高，并发心律失常患者的比例较高，ADL重度受损患者的比例较高（P均＜0.05）。见表1、2。

表1 两组患者首次入院时的疾病资料比较（例）

表2 两组患者首次入院时的实验室及超声心动图检查结果比较（±s）

表2 两组患者首次入院时的实验室及超声心动图检查结果比较（±s）

组别对照组反复入院组P值肌钙蛋白T（ng/L）34.4±22.6 43.2±26.8 0.071 Pro-BNP（pg/mL）6 489.2±6383.5 9 298.1±7689.9 0.027 LVEDD（cm）5.2±0.9 5.7±1.0 0.008 LVEF（%）43.5±15.2 41.6±14.8 0.447

2.3 两组患者出院后2年内预后情况比较 对照组出院后2年内因心衰相关死亡1例、其他疾病再次入院14例、其他疾病导致死亡2例、全因死亡3例，反复入院组分别为24、38、2、26例，反复入院组出院后2年内心衰相关死亡及全因死亡的发生率均高于对照组（χ2分别为9.976、6.962，P分别为0.002、0.008）。

2.4 导致CHF患者出院后2年内反复入院的影响因素分析 将两组单因素比较具有统计学意义（P＜0.05）因素进一步行logistic回归分析，结果显示年龄＞71.1岁、既往瓣膜病史、ADL重度受损、LVEDD＞5.7 cm可作为CHF患者出院后2年内反复入院的独立预测因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 导致CHF患者出院后2年内反复入院的影响因素分析

3 讨论

本研究主要发现有以下几点：①老年CHF患者出院后2年内反复入院的发生率高，达到69%；②老年CHF反复入院患者的年龄较大，常伴有ADL重度受损、既往COPD史、既往瓣膜病史、贫血，容易并发心律失常，心功能方面则表现为Pro-BNP、LVEDD较高；③老年CHF反复入院患者发生心衰相关的死亡及全因死亡明显增多；④年龄＞71.1岁、既往瓣膜病史、ADL重度受损、LVEDD＞5.7 cm可作为老年CHF患者反复入院的独立预测因素。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，病死率和再入院率居高不下。随着人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。如何减少心衰患者的患病率及反复入院，提高患者生活质量，是心衰治疗和研究的重要课题。林乐语[4]对北京市急诊心衰患者3年预后、治疗现状进行追踪，发现患者3年因心衰再入院率为51.63%。本研究发现，CHF患者2年内的再入院率高达69%。

本研究结果显示，心衰反复入院患者多年龄较大，常伴有ADL重度受损、COPD、瓣膜病、贫血，容易并发心律失常，心功能方面则表现为Pro-BNP、LVEDD较高。年龄越大，心功能可能越差，伴随的疾病越多，身体脆弱性增加，容易造成心衰的加重。ADL是反映老年人健康状态的客观指标之一，也是间接反映老年人健康生命质量水平的指标，各种疾病可不同程度引起ADL功能发生损害[5-6]。心衰患者由于本身疾病的影响及伴随较多基础疾病，容易出现ADL受损。ADL受损的程度与老年人的生活质量及预后密切相关。心衰与COPD症状有重叠，鉴别诊断有一定的困难，另外COPD患者肺功能差，容易并发肺部感染，与心衰相互影响，易造成心衰的加重入院。既往研究表明，心脏瓣膜病是引起和促使心衰恶化的常见病因。对有症状的瓣膜病伴CHF以及瓣膜病伴急性心衰患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益[7-8]。贫血在心衰患者中很常见，与心衰的严重程度独立相关，并且与预后差和活动耐力下降有关。心衰患者可并发不同类型的心律失常，其中房颤是最常合并的心律失常，二者常同时存在，相互促进，互为因果[9-11]。Pro-BNP在心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估中广泛应用[12-14]。Pro-BNP越高或经治疗后水平无下降的患者，其预后越差。

以上因素均可能在心衰反复入院中发挥作用，但哪些因素具有明显的相关性尚不明确。本研究结果表明，年龄＞71.1岁、既往瓣膜病史、ADL重度受损、LVEDD＞5.7 cm可作为老年CHF患者反复入院的独立预测因素。年龄作为不可抗力因素，无特殊干预措施。如心衰合并瓣膜病，需评估能否手术治疗。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[15]建议由心内科、心外科、影像学、重症监护医生以及麻醉师等共同决策，包括诊断、评估严重程度和预后、制定治疗方案、选择干预治疗的适应证等。ADL重度受损主要与其伴随的基础疾病相关，主要针对基础疾病的治疗和护理。LVEDD作为反映心功能的结构参数之一，应按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》给予规范的药物治疗，以期改善患者的心功能，进而缩小LVEDD。另外，反复入院患者心衰相关的死亡及全因死亡明显增多，因此有必要针对心衰反复入院的相关因素进行干预，提高患者生活质量，改善心衰患者的预后。

致谢：感谢李玲在原始数据收集方面提供的帮助。