重庆市医养结合服务的供需现状、问题及建议

2021-03-12赵瑞霞吴长文李孜

老年医学研究 2021年1期

赵瑞霞，吴长文，李孜

1重庆工商大学法学与社会学学院，重庆400067；2重庆市卫生健康委员会老龄健康处，重庆401147；3重庆工商大学公共管理学院，重庆 400067

医养结合服务是我国为积极应对人口老龄化态势的必然产物。我国医养结合服务与国外发达国家相比起步较晚，还存在着政策制度不完善、服务实践困难、人才供给不足等问题[1-6]。重庆市是全国老龄化程度最严重的地区之一，老龄化率排全国第六位、西部地区第一位[7]。研究重庆市医养结合服务供需现状，通过分析问题并提出建议，有助于促进重庆市医养结合服务领域的工作。为积极应对人口老龄化态势，近年来重庆市不断加大医养结合工作力度，推进医疗卫生与养老服务相结合，满足老年人多层次、多样化的健康养老需求。本研究运用文献资料分析与实证调查研究方法，从重庆市医养结合服务政策顶层设计及其演变、医养结合服务供需现状、医养结合服务实际开展状况、开展医养结合服务存在的问题及建议等方面进行了分析，为重庆市下一步医养结合服务的开展提供数据支持及建议。

1 重庆市医养结合服务政策顶层设计及其演变分析

自2013年《国务院关于加快发展养老服务的若干意见》（国发[2013]35号）[8]文件发布，国家首次明确提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合、推动医养融合发展以来，重庆市对医养结合养老服务的政策顶层设计主要经历了规划阶段、发展阶段、深入完善阶段共三个阶段。

规划阶段（2014—2016年），以重庆市人民政府为主的领导部门，分别从医养结合服务模式的推广、医养结合机构的建立、人才培养等方面，为医养结合服务进行规划。

发展阶段（2017—2019年），开始对医养结合服务设施进行布局，形成医养服务网络，取消相关行政审批，鼓励创办医养结合机构。

深化完善阶段（2020年至今），重庆市卫生健康委员会、重庆市发展和改革委员会、重庆市教育委员会等多部门，从政策宣传、业务指导、业务办理、医养服务内容，以及医养服务内容的实施、监管、指导和规划，服务主体，服务对象，服务模式等方面对医养结合养老服务做了细致的规划。

从三个阶段的演变看来，重庆市医养结合服务政策内容不断在细化，医养结合养老体系建设不断在完善。文件概况见表1。

表1 2014—2020年重庆市医养结合服务政策概况

2 重庆市医养结合服务供需现状分析

2.1 医养服务刚性需求“大”

2.1.1 人口老龄化愈加明显人口老龄化呈现四大特点。一是程度“深”。截至2018底，重庆市60周岁以上户籍老年人有718.94万，占重庆市总人口的21.1%[9]，高出全国平均水平（18.1%）3个百分点。二是增速“快”。2015—2018年，全市户籍65岁及以上老年人口年均增长19.52万人，年均增长率1.58%[9]。三是差异“大”。都市区（包括渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝、九龙坡、南岸区、北碚区、渝北区、巴南、涪陵区、长寿区、江津区、合川区、永川区、南川区、大足区、铜梁区、璧山区、潼南区、荣昌区、万盛经开区、两江新区23个区县）的人口老龄化比例高于渝东北城镇群（包括万州区、开州区、梁平区、城口县、丰都县、垫江县、忠县、云阳县、奉节县、巫山县、巫溪县11个区县）、渝东北城镇群的老龄化比例高于渝东南城镇群（包括黔江区、武隆区、石柱县、秀山县、酉阳县、彭水县6个区县），据统计主城区老龄化率为22.88%，渝东北城镇群为19.31%，渝东南城镇群为17.04%[9]。四是负担“重”。截至2018年底，全市常住人口老年抚养比为20.49%[9]，比全国老年抚养比（16.8%）高3.69个百分点，未富先老、未备先老问题较为突出。

2.1.2 老年人健康状况“一高两多” 一是患病率“高”。根据重庆市卫生健康委员会发布的重庆市第六次卫生服务调查公报（以下简称公报）显示，全市老年人两周患病率为51.50%，比全市城乡居民两周患病率（37.61%）高13.9%。二是慢病“多”。老年人的两周慢性病患病率为55.85%，慢性病患病率高出两周患病率高4.35%，比全市城乡居民慢性病患病率（39.86%）高15.99%。老年人患病的前五位分别为高血压病、糖尿病、椎间盘疾病、慢性阻塞性肺疾病及肠胃炎等慢性疾病。三是失能“多”。根据全国组织的老年人生活状况监测调查重庆数据，重庆市失能老人比例约为7.74%，按照重庆市现有老年人口计算，失能及半失能老年人已超过55.8万人，随着人口高龄化，未来失能及半失能老年人数量将进一步增加[10]。

2.1.3 医疗卫生服务需求明显一是患病以自我医疗为主。根据公报，两周患病的老年人口中，53.61%的患者采取自我医疗，39.99%的患者到医疗机构就诊，6.40%的患者未进行治疗。二是就诊机构以基层机构为主。根据公报，老年人选择在村卫生室和诊所就诊的占46.27%，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）就诊的占23.81%，合计在基层机构就诊的占70.08%。三是住院以县级医院为主。第六次卫生服务调查前1年内，老年人在县级医院住院的占32.22%，其次为乡镇卫生院住院，占26.78%。四是治疗方式倾向中医。根据卫生健康决策支持系统数据，老年人选择中医等专科医院的比例明显高于其他类型医院，选择中西医结合医院的比例为64.5%，选择中医医院的比例为48.34%。

2.2 医养结合服务供给不足

2.2.1 医养结合资源总量缺乏据《重庆市民政局2016—2019年工作报告》与《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》数据，全市城乡养老机构数量达到1 430所。其中，养老机构与医疗机构签订协议合作共1 118家，而实际开展医养结合的服务机构仅有125家，占养老机构总数的8.7%；全市养老床位达22万张（含日间照料床位），每千人拥有养老床位30.5张，而医养结合床位共4万多张，约占养老总床位的18.2%。根据重庆市医养结合市级监测数据得知，截至2018年底，全市医养结合服务人员数共14 853人，与当年老人人数比为1∶468。因此，从机构数量、床位数、服务人员比来看，目前重庆市医养结合资源总量是比较缺乏的。

2.2.2 区域之间的医养结合服务发展不平衡根据2019年2季度重庆市民政局统计分析得知，区域之间的医养结合服务发展不平衡。一方面是城乡之间不平衡，城市的设施优于农村。例如，重庆市养老照料机构和设施总共有816个，其中农村只占339个[11]。另一方面是地区之间不平衡，都市区的机构数多于渝东北城镇，渝东北城镇的机构数多于渝东南城镇。机构数量最多的地区机构数高达66个，最少的地区机构数仅有1个。片区与片区之间的机构数极差高达65个。

3 重庆市医养结合服务实际开展状况分析

3.1 建立了医护服务能力提升机制目前，重庆市将重庆市第十三人民医院转型为重庆市老年病医院。加强老年医学科建设，目前有76个二级以上综合医院开设了老年医学科。重庆市卫生健康委员会会同市发展改革委员会等部门制定了《重庆市失能老人护理能力提升工程建设方案（2018—2020年）》（渝卫发[2018]52号），全面提升失能老人护理能力。

3.2 不断深入推进试点地区医养结合工作重庆市先后重点支持沙坪坝区、九龙坡区、垫江县3个国家级，渝北区、巴南区2个市级医养结合试点单位开展医养结合试点工作，探索建立符合重庆市情的医养结合服务模式。九龙坡区在医疗机构法人资质可以直接用于养老机构资质的审核登记方面形成了政策突破。沙坪坝区充分利用社区医疗卫生资源，开展机构、社区、居家多形式健康养老服务。垫江县在利用中医药服务特色优势开展老年人健康服务、利用社区养老服务信息惠民试点项目、强化医养结合信息支撑方面有一定特色。

3.3 实施了“放管服”改革重庆市卫生健康委员会同相关部门出台《关于进一步做好医养结合机构审批登记工作的通知》（渝卫发[2019]47号）[12]，优化医养结合机构审批流程和环境，明确设置审批与执业登记两证合一；举办养老机构，不再实施养老机构设立许可，实行登记备案制度。医疗机构利用现有资源提供养老服务的，其建设、消防等条件可依据医疗机构已具备的资质直接备案。

3.4 社区居家医养服务能力取得阶段性进展配合实施社区居家养老服务全覆盖计划，支持社区卫生服务中心等基层医疗机构加强护理及康复能力建设，如南岸区南山街道社区卫生服务中心、峡口镇卫生院，以及沙坪坝区井口、双碑、小龙坎等社区卫生服务中心等开设老年病区（床），增设长期护理床位，提高老年人医疗卫生服务的可及性。支持“社区卫生服务中心与街道养老服务中心”“乡镇卫生院与乡镇养老服务中心”“村卫生室与农村幸福院”一体或毗邻建设，如大渡口区跃进村街道社区卫生服务中心、渝北区悦来老年康养中心等。

4 重庆市开展医养结合服务存在的问题

4.1 政策设计缺“项” 一是长期护理保险制度尚未在全市推行，失能老年人在康复、护理方面的支出仍不能得到有效解决。二是居家养老、社区养老涉及的健康护理、保健等服务项目均未纳入医保报销范围。三是家庭病床推进难。申报对象和适用人群窄，医务人员风险大，服务收费标准低（家庭病床巡诊费仅5元/次），较安徽40元/次、上海30元/次差距大。四是部分医保考核指标设置不科学，针对安宁疗护、老年人长期共病的特征，以现有的医保指标对医养结合机构、医疗机构进行考核是不科学的，严重影响医养结合机构发展的积极性。五是缺少统一的服务标准。国家和市级层面均未制定各部门间统一的老年人综合评估与照护标准，不利于医养产业的健康发展。六是公办医疗机构举办养老服务无收费标准。医疗机构养老服务收费，由医疗机构根据入住老人需提供的护理等级，测算费用后自行定价，缺乏相关的政策支撑。

4.2 政策落实缺“力” 一是公立医疗机构变更登记事项仍然比较困难。公益一类的社区医疗卫生服务中心向编办部门提出的，在事业单位主要职责及法人证书“宗旨及业务范围”中增加“养老服务、培训”职能仍然未能获得批准。二是公立医疗机构举办养老机构，无法享受与社会办养老服务机构的建设补贴和运营补贴。三是失能老年人护理能力提升工程中的政策未落实。重庆市卫生健康委员会牵头制定《重庆市失能老人护理能力提升工程建设方案（2018—2020年）》（渝卫发[2018]52号），明确“对区县失能老人护理能力建设，根据规划床位和实际建成床位数给予不超过1万元/床的专项补助”，目前这项政策仍未落实。

4.3 服务质量缺“质” 一是当前医养结合发展，解决了数量的“有”但缺乏服务质量上的“优”，多数医养结合机构因为政策、成本、技术、人力等原因，医养结合服务结合程度不深，融合程度不够。二是由于缺少激励机制，导致基层医务人员工作积极性不高，健康服务内容也仅停留在公卫项目的基本层面。三是缺专业人才。目前80%以上的养老机构护理从业人员多为上世纪五六十年代出生人群，他们年龄大、文化程度不高、专业性不强，基层全科医生缺口较大。四是智慧医养发展不够，目前市级和各区县均无完善的医养结合信息服务平台，老年人的基本信息、保险信息、健康信息、就医信息等无法共享。应用大数据、物联网、移动互联等新技术服务健康养老的建设仍较滞后。可穿戴医疗设备应用不佳，影响老年人综合情况动态评估分析，不便提供个性化的远程诊疗、智慧医养服务。

5 建议

5.1 持续完善顶层设计第一，建议成立第三方评估机构，完善相关的服务标准、评估标准、收费标准。第三方评估机构的要员，可由政府从业人员、机构从业人员、医疗服务人员、高校专家等成分构成。医疗保险制度也可做出相应的调整，如以前的“两定”可变为“三定”，即定点医院、定点药房再加上定点评估机构。从而，医疗保险可以用于购买评估机构的相关服务，为老年人需求做出科学的评估。

第二，建议改善医保支付方式。例如，改以往医保预付总额方式为按病种付费，康复期老年人按床位日付费，亚健康未急性病发作的老年人按人头付费等多种混合型的医保支付方式。

第三，建议借鉴国外先进的长期护理制度经验，在全市推行长期护理保险。德国和日本的长期护理保险制度对我国具有借鉴意义[13]。例如，日本的长期护理保险制度：一是其长期护理保险资金的来源主要是税收和保险金，采取现收现付模式；二是服务对象以年龄为依据，65岁以上的失能老年人为第一类保险对象，40～64岁的人群，为第二类保险对象（第二类保险对象只有通过严格评估，确定其患有年老类疾病才可成为被护理的对象）；三是服务内容包括居家护理服务、社区护理服务和机构护理服务；四是强调长期护理保险的服务人才队伍建设；五是注重相关的立法工作，并为服务对象制定了科学统一的评估标准体系[14]。

5.2 提升医养结合服务质量建议加大医养结合服务人才队伍建设。在医养护理人才的数量问题上，一方面要提高养老从业人员的社会地位和工资水平，另一方面要加大对从业人员的政策保障支持。对于社会地位问题，可由政府部门主导，机构参与，大众评审，成立个人先进、奉献劳动模范评估小组。给予从业人员一定的资金和荣誉鼓励，树立从业人员的价值感、奉献感和荣誉感。例如，政府可以在住房、医疗、子女教育等方面着手，给予从业人员相应的优惠政策，来吸引就业者从业。这样既可以改变护理从业人员年龄结构的问题，另一方面也可以解决从业人员数量问题。

人才能力问题上，首先，要从教育制度上提高从业人员的水平。如在高校开设养老相关专业，实行“1+X”多技能的人才培养制度，切实提升从业人员技能水平。其次，在政策上要尽快明确具体的从业人员能力、技能标准，规范养老从业人员培训体系。

5.3 加快智慧医养步伐可借鉴发达地区的先进经验。例如，北京市石景山区于2019年4月启动了区级养老信息综合平台，在养老服务信息方面，该平台绘制了一幅“养老地图”，三维图中涵盖了515家养老服务场所的布局、机构概况、实景图片、空余床位、特色服务、入住价格、咨询电话等信息，可以一键查询；在养老行业资源方面，该平台定期发布机构养老服务的最新政策和热点动态，公开机构等级评定结果、日常监测、信用管理、奖惩名单等管理信息，帮助老年人及其家属了解养老服务最新信息；在养老服务监管方面，该平台实现养老机构、社区居家养老、养老补贴等数据共享，实时跟踪每个服务人员的养老服务情况，对老人享受服务是否及时、满意，系统都能第一时间进行提示，并将老人的问题建议及时做好统计分析和反馈[15]。