需氧性阴道炎的菌群分布和耐药性分析

宋伶俐，张丽丽，吴海波，吴翠翠

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

需氧性阴道炎(aerobic vaginitis，AV)是2002年由DONDERS等[1]提出的，其诊断主要依靠显微镜检查、免疫学及相关临床特征，国内外对其患病率报道尚不明确.AV的临床特征包括乳酸杆菌含量严重下降，需氧性细菌增加及阴道炎症反应明显.需氧性阴道炎无论菌群分布还是临床表现都与细菌性阴道炎完全不同.由于对AV的鉴别诊断能力欠缺，这种类型的阴道炎临床上常被误诊，并且都是经验用药，这样就可能导致治疗失败，并且出现严重的并发症.有报道[2]显示：需氧性阴道炎与早产风险显著相关，如果不及时治疗还有可能导致盆腔炎、输卵管不孕症、异位妊娠、生殖功能障碍等，另外还是引起早发型脓毒血症的主要原因之一.

阴道分泌物培养联合湿片镜检有助于诊断症状不典型的AV，还可以判断混合感染[3].应用细菌学的标准协助诊断AV，有助于我们对菌群进行更详细、更全面的分类.本研究通过湿片镜检，对疑似AV和症状明显的AV患者阴道分泌物进行了微生物培养和相关药物测试，分析其阴道菌群分布，探讨AV的菌群特征和菌群耐药敏感情况.

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取北华大学附属医院2017年1月—2019年9月因阴道不适就诊的门诊患者，主诉有恶臭气味、性交困难、性交痛等.患者年龄20～60岁，阴道分泌物外观黄色明显，宫颈炎症明显.检查前1周内未进行阴道给药和阴道灌洗，无性生活，月经干净至少3 d，共筛查出360例AV患者和疑似AV患者.

1.2 实验材料

革兰染色试剂(珠海贝索生物技术有限公司)；血培养基、中国兰培养基、巧克力培养基(郑州安图生物有限公司)；Vitek2-comact全自动药敏分析仪、Vitek-MS质谱鉴定系统(梅里埃公司，法国)；OLYMPUS CX31型生物显微镜、阴道分泌物分析试剂盒(长春迪瑞医疗科技股份有限公司)；pH试纸.

1.3 方 法

1.3.1 采 样

采样部位为阴道后穹隆及1/3处，刮取的分泌物6 h内送检，分泌物pH为4.0～7.0.

1.3.2 阴道分泌物检测

取样后，立即用0.9%的氯化钠盐水进行湿片镜检，按AV评分标准进行筛选.分泌物涂片后行革兰染色，油镜下观察菌群情况，辅助菌群诊断.应用阴道分泌物分析试纸检测炎症反应指标，筛选出AV评分≥3分、革兰染色显示乳酸杆菌严重下降、β-葡萄糖醛酸苷酶阳性(辅助诊断)的患者[4]共360例.AV评分：<3分不定义为阴道炎；3～4分为轻度AV；5～6分为中度AV；≥7分为严重AV.AV多伴有严重临床症状及炎症改变[1].LBG评级分为Ⅰ级(由大量乳酸杆菌组成，没有其他细菌)、Ⅱa级(以乳酸杆菌为主，部分混合细菌)、Ⅱb级(有部分混合菌，但所占比例较小，乳酸菌由于细菌数量的增加而严重减少)、Ⅲ级(其他细菌过度生长而严重抑制乳酸杆菌生长或缺失).见表1.

表1 AV的镜下诊断标准Tab.1 The diagnostic criteria for AV under the microscope

1.3.3 阴道分泌物培养

360例患者均进行分泌物培养，将分泌物接种至血平皿、中国兰平皿、巧克力平皿，置入0.5%的CO2箱中培养24 h；若培养菌落生长不良，可延长培养时间，将优势菌进行分纯、鉴定及行药敏试验.

1.3.4 药敏试验

药敏试验结果判断参照2019年美国临床和实验室标准化协会CLSI标准判断.质控菌株为大肠埃希菌25922、金黄色葡萄球菌29213、粪肠球菌29212、铜绿假单胞菌27853.耐万古霉素肠球菌(VRE)经自动化仪器法测定结果为不敏感株者，应用万古霉素 E 试验条测定 MIC 值，进行复核.

1.4 统计学分析

应用Whonet 5.6进行数据处理与统计学分析，分析测试药物敏感率、耐药率.

2 结 果

360例AV患者的阴道分泌物培养结果显示：除需氧菌外同时出现其他菌生长，表现为混合感染的有98例，其中，白色念珠菌72例，光滑念珠菌11例，阴道加德纳菌10例，滴虫性阴道炎5例.360例患者培养结果需氧菌均为优势菌，选取菌量

大于一半平皿的优势生长需氧菌进行药敏分析，共360株，其中，革兰阳性菌172株，占47.78%，革兰阴性菌188株，占52.22%.细菌依次为大肠埃希菌、无乳链球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌.肠杆菌科细菌未出现碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株，对氨苄西林和头孢唑琳耐药发生率高，大肠埃希菌对所有测试药物的耐药性普遍高于肺炎克雷伯菌.见表2.无乳链球菌未见青霉素、万古霉素、利奈唑胺耐药株，敏感率为100%，对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星保持较高的耐药率.见表3.

表2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对测试药物

表3 无乳链球菌对测试药物的耐药率和敏感率

葡萄球菌属对青霉素耐药率高，达90%以上，未出现利奈唑胺、万古霉素耐药株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)对绝大多数的测试药物表现出的耐药性高，均高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)，并且MRCNS的耐药性高于MRSA.见表4.肠球菌中粪肠球菌的耐药率比屎肠球菌高，出现2株万古霉素耐药株.见表5.

3 讨 论

阴道炎是女性人群中的常见疾病，给女性带来了严重的心理负担.一个正常的阴道环境应该是一个多种微生物混合存在、保持平衡的微生态区，如乳酸杆菌、放线菌、气球菌、肠球菌、肠杆菌科、拟杆菌属、嗜血杆菌、巨型球菌、葡萄球菌、链球菌等.AV主要表现为需氧菌的增加，阴道内免疫失调，主要增殖菌为需氧菌，如大肠埃希菌、无乳链球菌大

表4 葡萄球菌属对测试药物的耐药率和敏感率Tab.4 Sensitivity and resistance of Staphylococcus strains to antimicrobial agents

表5 粪肠球菌和屎肠球菌对测试药物的耐药率和敏感率

量增殖[5].本研究对AV和疑似AV患者的阴道分泌物进行了培养，结果显示：大肠埃希菌、无乳链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等大量需氧菌增殖，因此，对于有临床症状的阴道炎患者，其阴道分泌物培养中如果需氧菌大量生长应当引起足够重视，不能单纯地认为是阴道内的正常菌群，这样会导致临床诊断及治疗方向进入误区，影响患者治愈.

本研究对AV和疑似AV患者的阴道分泌物进行培养，结果显示：大肠埃希菌、无乳链球菌、肠球菌、葡萄球菌占主导地位.需氧性阴道炎的菌群分布情况完全区别于细菌性阴道炎，细菌性阴道炎以阴道加德纳菌为主，治疗以甲硝唑为首选药物[6].AV临床上采取的治疗方式基本上是卡那霉素、克林霉素、环丙沙星和左氧氟沙星，治疗效果并不理想，基本治愈率能达到30%[3].

本研究中结果显示：大肠埃希菌对氨基糖苷类抗菌药物耐药率达46.3%，环丙沙星、左氧氟沙星分别为54.3%、51.8%，若按经验治疗选择药物，敏感率仅有一半；如果是同为肠杆菌科的肺炎克雷伯菌，对3种药物的耐药率分别为0、20.7%、13.8%，治疗的成功率将大大提高.而大肠埃希菌对三、四代头孢菌素类抗菌药物敏感率可达80%以上，能取得更好的效果.无乳链球菌对克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率达80%以上，而对青霉素的敏感率高，为其首选药物.葡萄球菌属除MRCNS外，对卡那霉素、克林霉素、环丙沙星、左氧氟沙星都有较高的敏感性.肠球菌属对克林霉素的耐药率达100%，而环丙沙星、左氧氟沙星耐药率在30%左右，青霉素治疗效果较好.系统性治疗针对优势致病菌的药敏结果选择用药更有利于AV的治愈，阴道是一个微生态平衡系统，治愈后乳酸杆菌的补充更有利于维持治疗效果.另外，由于阴道细菌感染可以引起阴道内皮细胞严重的免疫变态反应、宫颈炎症等，能增加HIV的感染率以及其他性传播疾病的感染[7]，故AV的针对性治疗十分必要.另外阴道炎是引起孕期妇女和新生儿感染的一个重要因素，国外研究[8]报道显示：孕期妇女最常见的感染是AV合并外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)，并且AV可以成为独立的风险因素.感染孕妇易发生胎膜早破，所以对孕妇阴道分泌物的培养后如果有需氧菌的生长可提示临床新生儿有感染风险.由于本研究未涉及孕妇群体，此结果还有待进一步研究.

综上所述，本研究分析了360例AV的菌群分布和药敏结果，可为临床合理用药提供新思路和新方向.