空芯针穿刺活检诊断乳腺乳头状病变的组织学低估及预测因素分析

魏建南，石 剑，郑爱秋

(香港大学深圳医院，广东 深圳 518048)

空芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)是针对乳腺病灶的一种微创、可靠的获得病理诊断的方法.乳腺乳头状病变包括良性导管内乳头状瘤、不典型乳头状病变(乳头状病变伴有不典型细胞或导管上皮不典型增生)、导管内乳头状癌、浸润性乳头状癌等多种病变[1].乳腺乳头状病变具有异质性，因CNB获取的组织较少、组织破碎等原因，存在无法鉴别良性导管内乳头状瘤、不典型乳头状病变与乳腺癌的可能，造成组织学低估，故CNB诊断为乳头状病变的后续处理方式存在争议[2-5].切缘阳性是影响乳腺癌保乳手术局部复发的重要因素，对于可能为恶性的乳头状病变且可保乳的患者，首次手术时应适当扩大切除范围，以达到阴性切缘，减少再次手术率.本研究主要分析CNB诊断为乳腺乳头状病变患者组织学低估率的影响因素，探讨预测出现组织学低估的临床、超声及病理因素，为后续的临床治疗选择提供参考.

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集180例2014年1月1日—2019年12月31日在香港大学深圳医院乳腺外科行超声引导下CNB诊断为乳腺乳头状病变患者临床资料，包括良性乳头状病变(乳腺乳头状病变、导管内乳头状瘤、乳头状肿瘤)和不典型乳头状病变(乳头状病变合并细胞不典型、导管上皮不典型增生)，以接受进一步手术切除并获得病理诊断的180例患者194个病灶为研究对象，术前均接受了乳腺彩超检查.穿刺前患者签署知情同意书，并同意将病理结果供后续研究使用.

1.2 方 法

采用14G或16G巴德一次性空芯穿刺活检针对乳腺病灶进行活检，由高年资乳腺专科医生操作，在超声引导下击发穿刺针，确认取得乳腺病灶组织，根据组织破碎程度取4～6条组织.对CNB病理为乳腺乳头状病变的患者进一步行手术切除，病理由高年资主治医师及以上的病理医生诊断或审核.查询影像及病历系统，回顾分析乳腺乳头状病变的临床、超声及病理特征，并计算组织学低估率.组织学低估率=n(手术病理为乳腺癌)/n(CNB病理为乳头状病变)×100%.

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0对数据进行处理与统计学分析，分类变量的比较行χ2检验或Fisher 确切概率法，对单因素分析中P<0.05的因素进一步采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

共180例患者194个病灶纳入研究，手术病理结果见表1.其中，原位癌占81.8%(18/22)，浸润性癌及原位癌伴微浸润占18.2%(4/22)，组织学低估率为11.3%(22/194).

表1 手术切除病理为乳腺癌的病理类型Tab.1 The surgical pathology type of breast cancer

穿刺活检病理结果显示：不典型乳头状病变组织学低估率为70%(7/10)，而良性乳头状病变的低估率为8.2%(15/184)，差异具有统计学意义(P<0.001)；肿块直径<15 mm的组织学低估率为6.9%(10/144)，而直径≥15 mm的低估率为24%(12/50)，差异具有统计学意义(P<0.001)；有乳头溢液的组织学低估率为18.9%(10/53)，无乳头溢液的低估率为8.5%(12/141)，差异具有统计学意义(P=0.043)；超声显示有导管扩张的组织学低估率为19.4%(12/62)，无导管扩张的低估率为7.6%(10/132)，差异具有统计学意义(P=0.016).而组织无低估和低估两组患者在年龄≥40岁比例、月经状态、乳腺癌家族史、肿块是否可触及、肿块内部回声、形状、边界、血流信号和BI-RADS 分级中差异均无统计学意义(P>0.05).见表2.

将单因素分析差异具有统计学意义(P<0.05)的4个因素(肿块大小、导管扩张 、乳头溢液、穿刺病理不典型乳头状病变)进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示：肿块直径≥15 mm、穿刺病理为不典型乳头状病变是CNB诊断乳腺乳头状病变发生组织学低估的独立预测因素.见表3.

表2 恶性和良性的两组病灶临床、超声及CNB

表3 组织学低估的预测因素多因素Logistic回归分析

3 讨 论

对于乳腺肿物的活检，目前国内仍主要采用切除活检和真空辅助切除活检方法，上述方法会影响乳腺癌保乳手术病灶的定位及切缘评估.本研究对乳腺肿物均术前行CNB活检，以获得初步病理诊断.然而，乳腺乳头状病变具有异质性，CNB因获得的组织量相对较少、组织破碎等原因，很难鉴别良性导管内乳头状瘤、不典型乳头状病变与恶性病变，存在组织学低估可能.对于CNB诊断乳头状病变的组织学低估率既往报道[2，6-13]为0.6%～16.1%，本研究CNB诊断乳腺乳头状病变的组织学低估率为11.3%(22/194)，主要原因是研究对象包括了不典型乳头状病变患者，所以低估率较高.对于CNB诊断结果为乳头状病变目前存在不同的处理方法，因为存在组织学低估，且低估的临床预测因素不足，一些学者[12-15]主张应进一步行手术切除，还有学者[2，6，7，10，16-19]认为部分病例低估率低，不需全部手术切除.本研究对CNB诊断为乳头状病变的患者建议进一步行手术切除治疗.

探讨组织学低估的预测因素，根据预测因素分析结果筛选需要进一步手术的病例是本研究的重要目的.然而，因纳入的研究对象、选取因素、样本量等差异，所得出的预测因素也并不完全一致.KIM S Y等[7]报道BI-RADS分级为3级及4a级的低估率低于BI-RADS分级为4b级及5级的患者，对于无症状的良性乳头状瘤且超声分级低于4a级的患者可影像随访.HAN S H等[8]报道低估与年龄、肿块大小、病灶是否位于导管内、BI-RADS分级、CNB条数均无关，而与存在症状、对侧乳腺癌病史有关.HOLLEY S O等[15]报道低估率与年龄、穿刺组织条数相关.HONG Y R等[19]研究显示：低估率与年龄(≥55岁)、肿块大小(直径>1 cm)、乳房密度有关.CHANG J M等[20]报道肿块直径≥15 mm是低估的独立预测因素，而低估与年龄、症状、对侧乳腺癌病史、多灶、组织条数、与乳头距离、BI-RADS分级等无关.

本研究单因素分析显示：无组织学低估和组织学低估两组患者的年龄≥40岁比例、月经状态、乳腺癌家族史、肿块是否可触及、肿块内部回声、形状、边界、血流信号和BI-RADS分级差异均无明显的统计学意义(P>0.05).病灶大小、导管扩张、乳头溢液、穿刺病理为不典型乳头状病变两组差异具有明显的统计学意义(P<0.01).进一步多因素分析显示：病灶直径≥15 mm、穿刺病理为不典型乳头状病变是发生组织学低估的独立预测因素.其中，CNB诊断为不典型乳头状病变的低估率为70%(7/10)，而良性乳头状病变低估率为8.2%(15/184)，多因素分析OR为38.22(P<0.01).因此，CNB诊断为不典型乳头状病变的组织学低估率高，建议进一步手术，且手术范围足够，以获得切缘阴性.

肿块大小是否可作为预测因素，是很多研究着重讨论的问题.YOUK J H等[9]报道，CNB诊断良性乳头状瘤病灶直径≥1 cm低估率较高(11%)，而直径<1 cm仅为1%.GLENN M E等[17]认为CNB诊断肿块直径小于15 mm或更小的乳头状瘤低估率为12%，并未显示更低的低估率，认为对这类病变影像随访并不安全.YANG等[18]报道CNB诊断直径≤10 mm乳头状瘤中，直径6～10 mm应该手术切除，直径小于5 mm的病灶可影像随访.HONG Y R等[19]报道CNB良性导管内乳头状瘤的低估率为6%，多因素分析显示：肿块直径>1 cm是组织学低估的独立预测因素.CHANG J M等[20]报道CNB诊断良性乳头状病变低估率为4%，肿块直径≥15 mm是低估的独立预测因素.本研究显示：病灶直径≥15 mm是CNB诊断乳腺乳头状病变发生组织学低估的独立预测因素.

本研究也存在一些缺点，首先病例数较少，尤其是低估例数只有22例；其次本研究为回顾性研究，所进行的超声检查为不同医生操作，超声作为主观性较强的检查方法，可能会有一些判断的误差.本研究结果显示：CNB诊断乳腺乳头状病变的组织学低估率为11.3%，故建议对该类病变首选手术，尤其是肿块大于直径15 mm或CNB为不典型乳头状病变，组织学低估率较高，首次手术时应适当扩大切除范围，以降低乳腺癌保乳手术切缘阳性率，减少再次手术率.