全身麻醉复合硬膜外阻滞对行腹腔镜手术老年直肠癌患者的影响研究

齐英军，冯英博

沈阳市肛肠医院手术室，沈阳 11000

近年，腹腔镜下直肠癌根治术已经逐渐成为一种较普遍的术式，此类手术多行气管插管全身麻醉。常规全身麻醉药物可阻断大脑皮层与皮层下组织的投射系统，但难以阻断因手术部位所造成的低位神经反射；另外，手术部位出现的疼痛感受，会通过脊髓背根当中的交感神经而实现传导，于低位中枢处形成比较强烈的神经反射，这是术中疼痛的典型传导通路。全身麻醉较难有效抑制低位神经中枢反射，而硬膜外麻醉则能通过阻滞局部神经，抑制手术部位疼痛，并且减少其他不良刺激的传导。需要指出的是，在行单纯全身麻醉时，由手术部位刺激所造成的应激反应仍然会威胁到手术安全，甚至患者生命。本研究围绕所收治的老年直肠癌患者，采用全身麻醉复合硬膜外阻滞的方式进行腹腔镜手术，并与单纯全身麻醉对比，就其效果作一探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年1月沈阳市肛肠医院接受腹腔镜直肠癌根治术的70例老年直肠癌患者。纳入标准：均经手术或肠镜活检，病理诊断明确；意识清晰，认知能力正常，无精神性疾病。排除标准：意识障碍、其他恶性肿瘤；合并消化道溃疡、脑血管疾病。将70例患者按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组35例，年龄40～70岁，平均（50.6±4.1）岁；男20例，女15例；体重45～80 kg，平均（64.7±10.2）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级6例。观察组35例，年龄40～69岁，平均（50.3±3.9）岁；男19例，女16例；体重45～79 kg，平均（64.4±10.0）kg；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级7例。两组患者体重、年龄等基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者对本次研究均知情。

1.2 麻醉方法

对照组患者入室后常规监护，随后实施气管插管全身麻醉操作，维库溴铵0.3 mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.2µg/kg，右美托咪啶0.25µg/kg，依次给药，实施麻醉诱导；当诱导成功并且肌肉松弛理想后，便可进行气管插管操作，用呼吸机提供辅助，用靶控微量泵将芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚持续泵入，并间断性地采用维库溴铵（维持肌肉松弛状态）。观察组患者入手术室后，先实施连续硬膜外阻滞：行标准侧卧位，选取L椎间隙作为首选穿刺点，把穿刺针置入椎管，然后为硬膜外导管提供引导，使其成功进入硬膜外间隙；向头侧进行置管，注射浓度为1.5%的利多卡因，初始用量控制在12 ml，待得到麻醉平面后，改变体位实施气管插管全身麻醉，方案同对照组；手术期间，间断给予1.5%利多卡因，以维持硬膜外阻滞效果。

1.3 观察指标

分别于术前1天、麻醉复苏前、术后第1天采集静脉血，测定两组患者肾上腺素（adrenaline，AD）、血清皮质醇（cortisol，Cor）的浓度，并对比两组患者胰岛素抵抗指数（insulin resistance index，IR）、血糖（blood sugar，BS）水平及不良反应发生情况（如躁动、肌肉松弛不全、恶心呕吐等）。IR计算公式为：BS×胰岛素（insulin，INS）/22.5。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 IR、BS水平的比较

术前，两组患者IR、BS水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；麻醉复苏前及术后，两组患者IR、BS水平均升高（

t

=3.66、3.78，

t

=3.19、3.55，

P

＜0.05），但观察组各指标均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表1）

表1 两组患者IR、BS水平的比较

2.2 AD、Cor水平的比较

术前，两组患者AD、Cor水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；麻醉复苏前及术后，两组患者 AD、Cor水平均升高（

t

=4.01、3.95，

t

=3.26、3.47，

P

＜0.05），但观察组各指标均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 两组患者AD、Cor水平的比较

2.3 不良反应发生情况的比较

观察组患者恶心呕吐1例，不良反应发生率为2.86%；对照组恶心呕吐5例，躁动1例，肌肉松弛不全1例，不良反应发生率为20.00%；观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（

χ

=4.39，

P

＜0.05）。

3 讨论

伴随微创技术的日渐成熟，直肠癌的手术方式也逐渐向腹腔镜手术转变。腹腔镜手术对患者的创伤较小，在破坏组织的程度上相对轻微。因此，术后可能出现的并发症、不良反应等也相对较少。在直肠癌手术中应用腹腔镜技术，已得到社会的广泛认可。但腹腔镜手术因其时间长、影响因素多（如体位改变、人工气腹等）等特点，对麻醉管理有着较高的要求。

气管插管全身麻醉是腹腔镜直肠癌手术中最常用的麻醉方式。全身麻醉药物可以直接作用于皮质下中枢，也可作用于大脑皮层、边缘系统等位置，可阻断投射系统的神经活动，最终获得理想的麻醉效果。但需注意的是，在手术创伤的刺激与影响下，机体会出现比较明显的应激反应，比如在手术刺激下，儿茶酚胺、皮质醇会大量分泌，这些物质会使机体的呼吸系统、循环功能出现明显的异常。此外，在应激反应的驱使下，氧化应激因子会快速、大量释放，并促使炎性介质释放，从而加重机体损伤。另外，气腹引起的腹腔压力异常升高，会对机体的腹腔植物神经丛造成持续且严重的刺激，从而增高机体的交感神经兴奋，进而造成皮质下中枢（如下丘脑等）活性增强。有报道指出，当机体释放大量的儿茶酚胺等应激激素时，会造成周围血管出现异常收缩，发生血流动力学不稳定。对老年患者而言，无论是代偿功能，还是脏器储备功能，均存在持续下降；肝肾的生物转化药物速率会有显著下降，会较大程度干扰呼吸系统、循环系统，并且增加麻醉风险，造成管理难度增大。而在单纯实施全身麻醉操作时，如果想获得较好的手术条件，需大量使用麻醉药物，会出现术后苏醒时间延长、呼吸系统恢复速度减缓、疼痛感加重等不良反应。而硬膜外阻滞能够在外周神经处直接起作用，可以阻断平面下的脊髓背根神经，减少由交感神经兴奋所造成的低位神经中枢活动。有研究指出，硬膜外麻醉可减少由手术操作引起的不良反应，并且还能使阻滞平面下的血管舒张，以此使血管阻力降低，加速外周血的循环速度，这对于稳定血流动力学有着积极的作用。当机体处于应激状态时，最为常见且典型的反应即为皮质醇以及儿茶酚胺大量释放，此外，还会出现糖代谢异常情况，如果患者血糖出现异常升高，那么外周组织利用糖的能力会随之降低，最终引发不同程度的胰岛素抵抗，从而损伤机体功能。

本研究在腹腔镜直肠癌手术过程中，比较单纯全身麻醉与全身麻醉复合硬膜外阻滞对应激反应及术后不良反应的影响。两组患者的BS、IR水平在麻醉复苏前、术后第1天时，均有升高，但观察组低于对照组；由此提示机体内肝糖原的分解活力已有明显增强，此外，外周组织利用糖原的效率有降低趋势，因而表现出胰岛素抵抗的情况。另外本研究结果可知，两组患者的AD、Cor水平在麻醉复苏前、术后第1天时，均有升高，但观察组低于对照组；究其原因，可能与硬膜外麻醉后，阻断了患者脊髓背神经当中的交感神经干，而且还阻滞了脊髓的感觉神经束，因而减弱了丘脑肾上腺轴的活动度，减轻了应激激素释放有关。另外，观察组患者不良反应发生率低于对照组，表明全身麻醉复合硬膜外阻滞应用于老年直肠癌腹腔镜手术中，可以有效抑制手术所带来的应激反应，降低不良反应发生率。

综上所述，针对接受腹腔镜手术的老年直肠癌患者，通过采取全身麻醉复合硬膜外阻滞的方式，不仅能减轻其应激反应，而且还有助于降低术中、术后不良反应发生率，值得临床应用与推广。