我国医方视角下医患信任关系现状系统评价

■ 杨学诗 康艳楠 魏文彤 杨 婷 王瑞瑞 卫玉齐 张春梅 刘彦慧

《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，构建和谐医患关系是推进健康中国建设的重要内容。随着医疗体制改革的不断深入，我国医患信任关系也面临着严峻的考验。有研究对全国136所三级公立医院调查发现，26.8%的医师和20.1%的护士在过去1年中经历过医院暴力[1]。医患间信任的缺失是造成医患关系恶化的根本原因[2-3]。医患信任关系是指医方（医护人员、医技人员和医院管理人员等）与患方（患者、家属及照顾者等）基于疾病治愈的共同目标，患方相信医方的医术、医德，医方相信患方会积极配合治疗并且不会提供虚假信息[4]。医方视角下的医患信任关系是指医方对患方的信任。医患信任关系的建立不仅可以提高患方的治疗满意度、健康水平和生活质量，还可以提高医方的诊疗水平和职业幸福感，对减少医患纠纷、缓解医患关系紧张有重要意义[5]。目前对于医患信任的研究多关注患方对医方的信任，而信任是相互的，忽视了医方对患方的信任，将影响医患间信任的建立，因此关注医方信任尤为重要[6]。本研究旨在现有研究基础上，通过系统评价的方法，全面分析我国医方视角下医患信任关系现状及其影响因素，为提高医患信任水平、改善医患关系提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of science、中国知网（CNKI)、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）中符合纳入标准的文献，检索时间均从2010年1月日至2020年5月1日。中文检索词：医方/医师/医生/医护人员/医务人员/护士/护理人员/医技人员/医院管理人员、信任/相信/互信、患者/病人/患方/家属/照顾者、医患信任/医患信任关系/医患互信/护患信任/护患信任关系/护患互信。英文检索词：doctor/physician/surgeon/medical staff/medical worker/medical personnel/nurse/paramedic/medical technicians/hospital managers、trust/mutual trust/doctor-patient trust/physician-patient trust/nurse-patient trust/trust relationship/physician trust in the patient/physicianpatient trust relationship、patient/caregivers/minder/family members。

中文检索式以知网为例：((SU=‘医方’+‘医师’+‘医生’+‘医护人员’+‘医务人员’+‘护士’+‘护理人员’+‘医技人员’+‘医院管理人员’)AND SU= ('信任’+‘相信’+‘互信’) AND SU=(‘患者’+‘病人’+‘患方’+‘家属’+‘照顾者’)OR SU=(‘医患信任’+‘医患信任关系’+‘医患互信’+‘护患信任’+‘护患信任关系’+‘护患互信’))。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)我国医方视角下医患信任关系现状及影响因素的横断面研究；(2)研究人群中医方包括医生、护士、医院管理人员、医技人员等；(3)研究为中文或英文文献。排除标准：(1)会议摘要、新闻报道、综述等观点性文献；(2)无法获取全文或数据不全的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员根据文献的纳入和排除标准独立阅读文献的题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，并对可能符合的文献进行全文阅读，以确定是否完全符合纳入标准。2名研究员独立进行筛选后交叉核对文献，如遇到分歧，可通过第三方研究员协商解决。研究员采用事先制定好的资料提取表对最终纳入的文献进行资料提取，提取的内容包括文献基本信息、研究时间、研究地区、研究对象等。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员参照澳大利亚乔安娜循证护理中心(JBI)横断面研究偏倚风险评价标准[7]对文献进行独立评价，如遇到分歧，由第3名研究者或小组讨论协商解决。评价内容包括10个方面，根据条目的符合程度给分：不符合要求=0分；提到但未详细描述=1分；详细全面描述=2分。得分＞14分可认为偏倚风险较低。

1.5 统计分析

由于纳入文献均为横断面研究，因此本研究采用定性分析方法，系统归纳并描述纳入文献的信息和结果。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况

2.1.1 文献检索结果。通过检索各数据库，初步检索到相关文献5 310篇，按纳入和排除标准进行初筛和全文筛选后，最终筛选出符合纳入标准的文献11篇[2，8-17]，具体检索及筛选流程图见图1。

图1 检索及文献筛选流程

2.1.2 纳入文献基本特征。本研究共纳入11篇文献，均为横断面研究，样本量范围为195～452例。调查对象是医生有5篇，医务人员（医生、护理人员、医院管理人员等）有6篇。信任对象（患方）是患者的有9篇，包括家属的有2篇，纳入研究的文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的文献基本特征

2.1.3 纳入文献质量评价结果。纳入11篇文献，偏倚风险低的（评分＞14分）有8项研究，4项研究采用了随机抽样方法，4项研究采用目的抽样方法，3项研究未提及抽样方法，仅3项研究提及样本的纳入与排除标准，大部分研究均未考虑伦理问题，其质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.1.4 纳入文献使用的调查工具。纳入的文献中3项[2，10，14]研究使用了医师信任患者量表（Physician Trust in the Patient Scale，PTPS），该量表由Thom[18]开发，董照伦[19]等汉化，用于测量医生对患者的信任度。2项研究[13，16]使用了医患信任测量量表（医生版），该量表是刘剑锋[13]等采用文献综述及访谈法开发，用于测量医生对患者信任水平。1项研究[15]使用了人际信任量表(Interpersonal Trust Scale，ITS)，该量表是由Rotter等[20]人编制用以测量人际信任水平。5项[8-9，11-12，17]研究使用自行编制问卷进行调查，仅3项[9，12，17]研究对问卷进行了信效度检验。

2.2 医方视角下医患信任现状

纳入研究中所采用的测评工具不同，故将使用相同测评工具的研究结果进行合并，无法合并的仅进行描述性分 析。结果3项[2，10，14]研究共955人采用了PTPS，合并效应值为36.79±7.73分，信任处于中等水平。2项[13，16]研究共376人采用医患信任测量量表（医生）量表，合并效应值为14.88±10.46分，表示医生对患者信任程度偏低。李文姣等[15]使用ITS对452医务人员进行调查发现，医务人员的信任总分为79.46±7.35分，信任水平较好。李泽等[17]使用自行编制问卷对338名医务人员进行调查发现，信任得分为5.76分，在及格水平之下。叶莉华等[8]使用自行编制问卷对220名医务人员调查发现，医务人员表示对患者“信任绝大多数”占60.0%。史华伟等[9]使用自行编制问卷对195名医务人员进行调查发现，52.3%的医务人员对患者持信任的态度。陈雪飞等[11]使用自行编制问卷对416名医护人员调查发现，67.1%的医方人员认为多数和大多数患者是可信的。周莲等[12]采用自行编制问卷对230名医护人员进行调查发现，68.8%的医护人员表示对病人或家属很信任或比较信任。

2.3 影响医方视角下医患信任水平相关因素

2.3.1 医方因素。(1)一般人口学因素。有研究发现医生的信任程度与医生的年龄[2，14，17]、工龄[10，14]、收入[2，14]、职称[2，10]、文化程度[10，13，16]成正相关，即年龄越大、工龄越长、收入、职称和文化程度越高，信任程度越高。李文姣等[12]研究发现工龄为10～15年的医务人员信任度显著高于工龄15年以上和5～10年的医务人员，高级职称医务人员的信任度最高，中级职称最低。李泽等[14]研究发现与大专以上学历的医护人员相比，中专学历的医护人员对患者信任水平更高。有研究发现[10，14]发现男性医务人员的信任水平高于女性。但有研究[13，16]认为工龄、年龄、性别等一般人口学因素对信任程度的影响无统计学意义。

(2)工作环境。有2项研究[14，17]发现医务人员的信任程度与工作医院级别有关，即二级医院和三级医院的医生对患者的信任水平低于社区医院，三级医院的医生与二级医院相比 信任水平更低。

(3)医患纠纷。有3项研究[11，13-14]发现医生信任程度与医患纠纷有关。毕志润等[13]研究发现纠纷发生多的科室医生对患者信任程度低。董照伦等[14]研究发现亲属同事经历过医患纠纷的医生更加信任患者。

(4)医患沟通。有8项研究[8-9，12-17]发现医患间的沟通是影响医生信任患者重要因素。董照伦等[14]研究发现，认为医患沟通重要的医生，其信任度就越高。毕志润等[13，17]研究发现医患之间沟通越高效，医生对患者的信任程度越高。叶莉华等[8]研究发现，医患间沟通困难将影响医患间关系，进而影响医患间的信任。李文姣等[15]研究发现，加强医患沟通有助于医患间信任的建立。

(5)社会地位。有2项研究[14，17]发现医护人员对其社会地位感知对其信任程度有影响，即医方对其社会地位满意度越高，医生信任度就越高。

2.3.2 患方因素。共有6项研究分析了影响医方视角下医患信任关系水平的患方因素[8，11，13-14，16-17]。陈雪飞等[11]研究发现患者对诊疗结果期望越高、无理取闹程度越严重，医患关系越紧张。李泽等[17]研究发现，患者对医护人员的态度越好、对医护人员越信任，医护人员越信任患者。毕志润等[13，17]研究发现患者越尊重医生，不干涉诊断、尊重医生个人生活和工作时间，医生对患者的信任程度越高。

2.3.3 社会因素。共有3项研究[8，11，14]分析了影响医方视角下医患信任关系水平的社会因素，包括媒体舆论和法律法规。叶莉华等研究[8，11，14]显示未能站在客观立场上的媒体报道、失实的报道，负面新闻报道频率越高，医生信任度越低。董照伦等[14]研究发现，医生的自身权益不能受法律法规的保障、医生的个人发展和工作模式受到医疗体制的影响，则医生对患者的信任度越降低。

3 讨论

3.1 需开发符合我国文化的医方视角下医患信任关系测评工具

本研究结果显示，我国医方视角下医患信任测评工具较少。PTPS是从国外引进的测评工具，虽信效度良好，但国内外文化、社会背景等方面差异较大，对于引进的测评工具是否符合我国文化有待进一步研究。理论是量表编制的重要基础，采用适宜的理论有利于保障量表内容的全面性和科学性[21]，但医患信任测量量表（医生版）开发主要以文献分析及访谈为基础，缺乏相应的理论支持。ITS是用于测量人际信任，用其来反映医患信任缺乏特异性。有些学者采用自行设计的信任量表，没经过信效度检验就用于研究，其成果虽有一定的参考价值，但不能用来推广。目前国内学者对医方视角下医患信任关系的测评工具的引进及开发进行了一定的探索，但仍存在一些问题。因此建议今后的研究者应基于理论基础开发符合我国文化背景的测评工具，全面测量我国医方视角下医患信任关系水平，了解我国医患信任关系现状。

3.2 医方视角下医患信任关系不容乐观，亟需引起有关部门重视

本研究结果显示我国医方视角下医患信任关系水平较低，未达到理想状态。其中52.2%～68.8%的医方表示对患方信任，但与李文姣[15]研究相反，这可能由于其对医方视角下的医患信任水平用人际信任来测量，而人际信任是指个体认同另一个人的言词、承诺以及口头或书面的陈述为可靠的一种概括化的期待[20]。医务人员救死扶伤，其工作特质具备成就感，使得医务人员更易与他人建立起良好的人际关系，从而人际信任水平较高，但用人际信任反映医患信任缺乏特异性。随着国务院《社会信用体系建设规划纲要（2014-2020年）》的颁布，不同领域的信任关系建设受到社会各界的广泛关注。有研究显示，中国社会总体信任下降[22]，社会信任危机已波及医疗领域，原因可能是我国医疗卫生体系改革取得了一定成绩，但同时也带来一些问题。国家医疗卫生费用不断增长，政府投入不足，出现“看病难，看病贵”等现象，医生接诊怕患者找茬，患者就医更怕医生不负责任，医患双方相互猜忌，导致医患信任缺失，严重影响医患和谐发展甚至危及社会稳定[23]。因此，政府、社会、医院等有关部门应当重视这一问题，急需采取一定的措施，以提高医患信任水平，改善医患关系，营造和谐的就医环境，促进医疗卫事业的健康发展。

3.3 医方视角下医患信任关系影响因素研究不完善，仍需进一步研究

本研究结果显示医方视角下医患信任关系与多种因素有关。医方随着工龄和年龄增长，其工作经验和阅历也随之增加，专业技术水平和业务能力也逐渐提高，对患者诊治更有信心，能够从容处理医患关系。在性别上，男性较女性相比处理事务更加理性、独立，因此在信任上出现了差异。医方随着职称级别增高，其临床经验更加丰富，更有权威，越易受到患者群体的尊重以及信任，有助于增加对患方的信任感。学历以及知识的累积有助于处理各类复杂疾病的诊断，一定程度上可以增加诊疗自信心，但学历水平越高的医护人员通常为所在科室的主要工作人员，承担的责任相对更大，自身压力过大，也会影响对患方信任。有研究表明医生的月收入越高，心理满足感越强，自身容忍度越高[24]，因此对患者会更加耐心。一级医院的医生与患者之间多为“熟人”就诊，医患之间易于建立信任关系，相比之下，三级医院由于分级诊疗效果不明显，常常出现人满为患的现象，导致医护人员工作时间紧张、事情繁忙，无法有充足的时间与患者相互了解并建立信任关系。经历过医患纠纷的医方会对患方产生不良印象，进而降低对患方的信任程度；但有亲属同事经历医患纠纷的医生更加信任患者，原因可能是其亲属或同事是作为患方，而不是作为医方所发生的医患纠纷。医患间的信息不对称、沟通缺陷是导致医患纠纷、医患信任关系恶化的重要原因[25]。因此注重与患者之间的沟通，有助于改善医患关系。医方对社会地位满意、认为社会地位较高，一方面反映了对社会环境认识较为乐观，另一方面反映社会对其的尊敬程度较高，因此会更加信任患者。有研究表明，医生的心理负担一定程度是由于患者对诊疗结果的过高期望和患者无理取闹造成，医方感受不到患方对自己的尊重，工作积极性、执业的自尊和信心因此降低[26]。媒体失实、过度的报道，无形中增加了医务人员的职业压力，打击了医务人员的工作积极性[27]。同时有研究显示我国医务人员的人身安全不受侵犯等权利难以得到保障，使医生在工作中加强自我防范意识，会采取拒绝收治危重病人等防御性行为[28]，医患信任关系发展进入恶性循环。目前我国关于医方视角下医患信任关系影响因素研究数量较少，有些影响因素尚不明确，建议研究者进一步探索和明确影响医方视角下医患信任的相关因素，并基于可控的因素，制定提升医患信任的相应策略。如：医院管理者应注重提高医务人员的沟通能力、为医务人员建立良好的工作环境；社会应对大众媒体进行正确的舆论引导，普及医疗基础知识，降低患方就诊预期，提升患方健康素养；国家政府应健全医疗卫生相关制度，完善法律法规，保障医务人员的合法权益。从医院管理者层面到社会以及国家政府层面，全面地进行信任度提升。

3.4 本研究局限性

（1）由于纳入研究的样本质量参差不齐，尚存在较多方法学上的局限，建议研究者采用标准的随机抽样方法，明确纳入排除标准，考虑伦理问题，使研究设计足够严瑾，提高结果的真实性。（2）本研究纳入的研究主体较为单一，医方应多关注除医生、护士以外的医方群体，如医技人员、医院管理者等；信任对象（患方）应多关注于除患者以外的患方群体，如家属、照顾者，全面评估我国医患双方信任关系。

4 小结

本系统评价全面分析我国医方视角下医患信任关系现状及其影响因素。分析发现，我国医方视角下医患信任关系不容乐观，亟需引起政府、医院等有关部门的重视。其与医方因素（人口学资料、工作环境、医患纠纷、医患沟通、社会地位）、患方因素（患者对诊疗结果的期望、患者无理取闹程度、患者对医生的尊重、患者对医生的态度、患者对医生信任程度）和社会因素（媒体舆论、法律法规）有关，可针对可控的影响因素构建提升医患信任的策略。此研究结果为今后开展提升医患之间的信任提供研究基础，但由于相关研究样本量不大，质量参差不齐，建议未来开展大样本高质量研究，进一步探索我国医方视角下医患信任关系现状及其影响因素。