北京医耗联动综合改革效率与可及性评价的指标集构建研究

■ 张权宇 杨玉洁 雷海潮

2019年6月15日，北京正式实施了医耗联动综合改革，本轮改革与医药分开综合改革一脉相承，涉及全市各级各类公立医疗机构、政府购买服务和城乡基本医疗保险定点的近3 700多所医疗机构。改革的主要举措可以概述为“五个一”，即“一降低”，降低大型仪器设备检验项目价格；“一提升”，提升体现医务人员技术劳务价值的项目价格；“一取消”，取消医用耗材加成；“一采购”，开展国家药品集中采购试点和京津冀医用耗材联合采购；“一改善”，改善医疗服务[1]。其中医疗服务的效率与可及性表现作为本次改革的重要关注点，可以准确地反映政策干预对医疗机构卫生资源利用的合理性和有效性以及患者卫生保健需求被满足程度的影响，具有较高的评价价值。但鉴于当前改革已实施一年有余，且目前国内部分学者[2-4]对北京医耗联动综合改革的评价几乎没有涉及到效率与可及性视角，更缺乏对其评价指标集的研究。因此，有必要构建北京医耗联动综合改革效率与可及性评价的指标集，为后续评价提供基础。

1 研究方法

1.1 文献研究法

通过文献检索、整理和分析，形成评价指标集最初内容。检索数据库包括中国知网、万方、维普3个中文数据库以及PubMed、ScienceDirect、EBSCO 3个英文数据库。中文以医药卫生体制改革(或医疗体制改革、卫生改革、医改)、效率评价和可及性评价（或可负担评价、可得性评价），英文以healthcare reform（或medical reform）、efficiency evaluation、accessibility evaluation（或affordability evaluation、availability evaluation）为主要检索词，检索时间范围为2009-2020年。通过试检，浏览初步结果后对检索词进行反复补充和调整，确定最终检索式。文献的纳入标准为全文可获取的中英文研究论文或综述文献，研究主题为中国或某个省市医药卫生体制改革或公立医院改革中涉及效率和（或）可及性评价的模型、指标体系构建或部分角度分析。通过阅读摘要及内容，提取其中有关医药卫生体制改革效率与可及性评价维度与具体指标。

1.2 逻辑分析法

逻辑分析法是通过对政策背景的分析，借助逻辑推理的思维，把政策评价过程分为若干个要素，通过对各个要素逻辑路径的搭建，确定达成政策目标的前因后果[5]。借助逻辑分析法对北京医耗联动综合改革政策进行分析，以帮助科学地构建评价初步指标集。

逻辑分析的基本架构如图1所示，借鉴“结果链”逻辑模型[6]，但对部分环节内涵上进行了重新设计。一般意义上的投入主要指改革过程中人、财、物的付出，但在本研究逻辑分析的设计中，政策干预措施本身被认为是主要投入；活动指将投入转化为产出而采取的行动，即政策的作用机制；产出指政策带来的直接结果；效果指政策执行对目标群体产生的作用，这里特指效率与可及性。

图1 评价指标选择的逻辑模型基本架构

1.3 专家咨询法

本研究在初步指标集确定的基础上进行专家咨询。咨询对象主要包括北京市卫生健康委负责改革政策制定的相关专家、北京市卫生健康委信息中心和体改处负责数据监测的相关同志、公立医院改革问题与政策专家学者、公立医院管理人员、知名医药企业高管等8位专家，主要专业领域为卫生体制与卫生政策研究、卫生经济、医院管理等。咨询方式为面对面的咨询表咨询。

2 结果

2.1 文献研究结果

共检出文献557篇，依照纳入和排除标准进行筛选后，最终纳入49篇文献（中文37篇，英文文献12篇）。主要可以分为整个国家层面医改评价的指标体系构建、部分省市、县级公立医院改革的效率与（或）可及性评价、基层医疗机构改革的效率与（或）可及性评价。通过对评价维度和指标频数的统计以及变异度的计算，分析归纳的效率与可及性评价的维度和评价指标如表1。

表1 效率与可及性评价的常用维度和指标

2.2 政策逻辑分析结果

在逻辑框架设计的基础上，对改革政策进行逻辑分析（图2）。

图2 评价指标选择的政策逻辑分析

医疗服务效率与可及性的提高依赖于改革各项措施政策机制的发挥，只有这样不同模块之间的逻辑路径才会成立。因此衡量政策机制的变化便可说明与之相对应的效率与可及性的表现情况，即效率与可及性评价的指标需要完整准确地反映政策机制的变化情况。在文献研究结果的基础上，匹配改革政策逻辑分析结果，初步形成了北京医耗联动综合改革效率与可及性的评价指标集，包括5个二级指标，24个三级指标（表2）。

表2 北京医耗联动综合改革效率与可及性评价初步指标集

2.3 专家咨询结果

2.3.1 专家的积极性和权威性。共发放8份专家咨询表，回收8份，其中有效咨询表8份，专家积极系数为100%，专家积极性高；专家的判断系数为0.91，熟悉程度系数为0.89，权威系数为0.90，专家的评价权威程度高，结果可信。

2.3.2 确定北京医耗联动综合改革效率与可及性评价指标集。根据专家建议和医改效率与可及性评价指标构建的原则，对初选指标进行调整：（1）增加了三级指标，用于说明二级指标包含的内容以及具体评价指标的所属范畴；（2）考虑公立医疗机构公益性的政策导向，删除原“经济效率”维度，并将部分能反映收入结构变化的指标调整到配置效率维度下；（3）在效率维度下，增加了“手术人次”和“三级医疗结构三四级手术比例”；修改了“门急诊人次”“基层医疗机构急诊人次增长率”和“三级医疗机构就诊人次增长率”；删除了“出院人次”“病例组合指数”和“二级医疗机构就诊人次增长率”；（4）在可及性维度下，增加了“门急患者诊次均检查费用”和“出院患者次均检查费用”；修改了“城镇职工医保实际报销比例”和“城乡居民医保实际报销比例”。最终形成了北京医耗联动综合改革效率与可及性评价指标，包括2个一级指标、4个二级指标、6个三级指标以及23个四级指标（表3）。

表3 北京医耗联动综合改革效率与可及性评价指标集

3 讨论

3.1 北京医耗联动综合改革效率与可及性评价指标集的合理性

一般而言，评价指标体系的构建需要通过德尔菲法、层次分析法等计算评价指标的权重[7]，从而确定整个评价体系中不同指标的重要程度。而北京医耗联动综合改革效率与可及性的评价指标并没有经过专家打分后计算的权重，为了与指标体系区分，故称为指标集。但该指标集仍具有合理性，理由如下：（1）效率与可及性评价维度是在深入分析北京医耗联动综合改革政策导向后做出的选择，换言之，在本研究设计之初便已考虑了这两个维度的重要性，故无需再进行重要程度区分；（2）就具体评价指标来看，不同于其他政策研究的评价对象，北京医耗联动综合改革的重点十分明确，即通过“一降低”“一取消”和“一提升”三项举措，理顺医疗服务比价关系，进一步破除公立医疗机构不合理的补偿机制，迫使其回归公益性，因此评价这些举措指标的重要程度高，其余指标的重要程度次之。

3.2 北京医耗联动综合改革效率与可及性评价指标集的适用性

一直以来专家咨询法都是许多学者形成最终指标体系的主要方法，但由于该方法主要依赖于专家的主观判断，因此不同专家对评价对象的了解和熟悉程度的差异会直接影响到指标体系的适用性，北京医耗联动综合改革效率与可及性评价的指标集构建同样也不例外。基于此，本研究特别选择了改革政策制定的参与者、改革数据的监测者、受改革影响的主要利益相关者等对改革有深刻了解的专家作为咨询对象，根据他们的建议形成的评价指标集涵盖了不同维度、反映了政策导向，因而具有良好的适用性，可以作为评价北京医耗联动综合改革效率与可及性的工具。