医耗联动综合改革对某三级综合医院医保患者住院费用的影响分析

■ 聂广孟 张 燕 李天烨 潘艳飞 张文砚

医耗联动综合改革前，北京市总体上仍在沿用1999年的医疗服务价格，75%的服务项目价格低于成本，2017年首批435项医疗价格启动调整，打破了尘封近20年的医疗服务价格改革僵局。按照国家到2020年基本理顺医疗服务比价关系、取消耗材加成的总体要求，北京市坚持升降同步，调整服务项目比价关系，变“卖药品、用耗材”为“提升服务、规范服务”。2019年6月15日，北京市全市3 000多所医疗机构同步实施医耗联动综合改革。方案主体内容可以概述为“五个一”，即一降低、一提升、一取消、一采购、一改善。“一降低”是指降低大型仪器设备检查和检验项目价格；“一提升”是指提升中医、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的医疗服务价格；“一取消”是指取消医用耗材加成；“一采购”是指实施医用耗材联合采购和药品带量采购；“一改善”是指进一步改善医院服务，增强患者的满意度和获得感[1]。在2017年医药分开综合改革取消药品加成和规范部分医疗服务项目的基础上，本次医耗联动综合改革将进一步破除医疗机构不合理的补偿机制，引导医疗资源优化配置。本研究从实施医耗联动综合改革的某三级综合医院改革前后医保病患住院总费用及各部分占比变化的角度评估北京市医耗联动综合改革给医保患者和医院带来的影响，为进一步深化公立医院改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于北京清华长庚医院2018年和2019年北京市医保组件数据库。选择2019年7月1日至2019年12月31日的医保住院患者总费用、药品费用、耗材费用、手术治疗费、检查检验费、其他费用、个人负担比例等数据与2018年同期数据作对比。

1.2 研究方法

本研究将2018年和2019年医保住院患者按例均费用、检查检验费、手术治疗费、药品费用和材料费用等指标进行分类并按月进行统计，分析各项指标在北京市医耗联动综合改革前后的变化，评价改革对医保患者和医院运行产生的影响。由于医耗联动综合改革发生在2019年6月15日，故本研究将从2018年7～12月视为改革前，2019年7～12月视为改革后。采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，数据采用均数进行统计描述，组间差异比较采用独立样本t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 基本情况

2019年7～12月，医院医保患者出院12 998人次，较2018年同期医保患者出院10 154人次增长28%，与医院业务收入的增幅相一致。医耗联动综合改革后，医保患者平均住院日为7.41天，相较2018年同期平均住院日8.11天降低了8.58%，说明医院医保患者的周转效率得到了进一步提升。

2.2 医保患者住院费用结构变化情况

改革后医保患者例均住院总费用为22 767.72元，较2018年同期例均住院总费用23 537.66元降低了3.27%，差异有统计学意义（P＜0.05)。医保患者住院费用各类费用结构变化情况详见表1。

表1 改革前后医保患者例均住院费用对比

2.3 医保住院患者个人负担情况

改革后医保住院患者例均自费金额1 340.11元（自费比例5.89%），较2018年同期2 003.05元（自费比例8.51%）降低33.10%，降幅明显，差异有统计学意义（P＜0.01)；改革后医保住院患者例均个人负担费用为6 533.03元（个人负担比例28.69%），较2018年同期7 236.65元（个人负担比例30.75%）降低了9.72%，差异有统计学意义（P＜0.05)。

3 讨论

3.1 改革后医院医疗收入结构进一步优化

北京市医耗联动综合改革后，医保住院患者例均费用、例均材料费用、例均检查检验费用均略有下降，例均药费降幅较大，手术治疗费用有所提升，符合医耗联动综合改革的预期目标。医院例均住院总费用降低了3.27%，而北京市同期例均住院费用增加2.6%，说明医院在医耗联动综合改革期间控制医疗费用增长的各项举措效果明显，改革后例均费用下降幅度不大，原因可能在于医疗服务价格调整后，医院进行结构调整，调整后的补偿基本上弥补了取消材料加成的费用。其中，例均药费降低11.25%，主要是由于2019年上半年实施的“4+7”药品带量采购政策影响，且与改革后医院对药品使用管理采取更严格的管控措施相关，有效引导医务人员合理用药，进一步规范药品临床使用。例均耗材费用降低3.56%，初步实现了“一取消”改革目标，切断了耗材与医院收入的利益链，有利于规范医疗行为，转变医院补偿模式，促使医院管理模式由粗放型管理向精细化管理转变。但耗材费用仍是该院住院费用中占比最高的项目，达到42%，与该院以急危重症为发展重点的三级综合医院开展更多高难度手术、耗材使用量有所增加相关。例均检查化验费用降低2.47%，初步实现了“一降低”的改革目标，降低大型仪器设备检查检验费用，为体现医务人员劳动价值腾挪空间[2]。

长期以来，医疗服务价格偏低，严重低估了医务人员技术价值[3]。研究显示，改革后例均手术治疗费用增加11.69%，实现了政策中“体现医务人员劳动价值”的精神，进一步调动医务人员工作积极性。通过调整医疗服务价格来补偿取消耗材加成和降低大型仪器设备检查检验费用的损失。与此同时，进一步明确了三级综合医院在疑难危重症救治工作中的定位。

3.2 改革后医保住院患者个人负担减轻

改革后，医保住院患者例均自费金额降低33.10%，例均个人负担费用降低9.72%，降幅明显，医耗联动综合改革中在调整收入结构的同时，扩大了医保报销范围，将常用的和对患者经济负担较大的基础医疗服务项目均纳入医保报销，将部分对患者来说负担较重的高值耗材纳入医保报销，实现了“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”改革目标的同时，减轻了患者就医负担。说明医耗联动综合改革政策和医药分开综合改革政策实施均实现了医疗费用结构调整的同时不增加患者的额外负担的预期效果。

4 建议

4.1 加强医院内部管理，调整发展模式

为适应医耗联动综合改革，医院要调整发展模式，由粗放性管理向精细化管理转变，切实加强内部管理，合理治疗，合理使用医用耗材，提高医疗服务质量，提升医疗服务能力。第一，要加强耗材管理，结合政策法规和临床规范加强对新技术、新设备的监管，完善医用耗材的准入管理，监控耗材的不合理使用情况，特别是高值耗材的使用[4]。第二，要科学合理使用耗材，强化医务人员医用耗材使用的科学性与合理性，同时加强公众宣传，转变患者认知，科学选用医用耗材，避免医疗资源的浪费[5]。第三，要降低耗材成本支出，加强采购环节监管，降低耗材采购价格，对供应链进行精细化、智能化管理，降低耗材入库、储存和出库等环节成本[6]。

4.2 积极推进价格调整，发挥医保引导作用，进一步优化医疗费用结构

虽然住院费用结构有所调整，但是耗材费用和药费占住院费用比例仍在60%以上。以人力成本为主的手术治疗费占比依旧不高，因此应进一步优化医疗服务价格的动态调整，充分发挥医保局的医疗服务价格定价机制，建立科学合理的医疗服务项目定价机制，充分体现医务人员劳动价值。通过医用耗材打包付费，将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，将耗材转换为成本因素，促进医院有动力控制耗材价格和使用，从而间接控制医用耗材的合理使用。

积极发挥医保引导作用，构建医保药品和耗材谈判机制，积极推进带量集中采购工作，充分发挥公立医院用量大、价格优、以量换价优势，鼓励医疗机构优先使用国产药品和耗材。以取消药品和耗材加成为突破口，同步推进医保支付方式改革，将有利于医保基金的总额控制，同时促进医疗服务质量和医疗费用的控制，达到降低患者负担和医院健康发展的平衡。

4.3 加大财政补助力度，建立财政补偿动态调整机制

取消药品加成及医用耗材加成后，公立医院的补偿渠道由服务收费、药品耗材加成收入和政府补助3个渠道变为服务收费和政府补助2个渠道。取消耗材加成将直接影响医院收入，如果相关补偿机制没跟上，医院会出现政策性亏损[7]。因为大部分普通公立医院收入结构的调整范围有限，而诊疗行为的弹性调整变化并没有那么大，不可能所有医院突然都做高水平的手术和治疗项目。在比较长的临床实践中，各医院都形成了常规的诊疗和用药习惯，常规的耗材使用量亦不会受取消耗材加成政策影响。同时受临床诊疗指南和临床路径的约束，医院亦不可能通过过度医疗增加医院收入。因此，在医院全面取消药品和耗材加成的情况下，政府需加大财政补助力度，建立财政补偿动态调整机制，合理确定政策性亏损的补偿标准。

5 小结

此轮医耗联动综合改革是医药分开综合改革的持续和深化，继取消药品加成后取消耗材加成，彻底破除了医疗机构的逐利机制；在降低大型设备检查费用的基础上，继续降低大型设备检验项目价格；在先行规范调整一批医疗服务价格后，持续扩面、优化结构，支撑薄弱专业发展。此次医耗联动综合改革优化了医疗费用结构，住院总费用和患者个人负担均降低，提升了医护人员的劳动价值的同时也降低了患者的负担，切实提升了人民群众的获得感。