针刀治疗全膝关节置换术后髌骨外侧高压综合征患者的疗效观察

李冬超，赵 允，王爱国，陆 军

（天津市中医药研究院附属医院骨科，天津 300131）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗晚期膝关节骨性关节炎的有效方法，随着假体设计及手术技术的进步，胫股关节的术后并发症日渐减少，但髌股关节方面的问题却依然存在，且临床未引起足够重视。文献报道TKA 术后髌股关节并发症约为12%［1-2］，从而使髌股关节并发症成为全膝关节置换术后的主要问题。TKA 术后髌骨外侧高压综合征（excessive lateral pressure syndrome，ELPS）是常见并发症之一，ELPS 是指TKA 术后受关节旋转对线、假体设计、关节线、软组织平衡、髌骨结构、术后康复、术者经验等多方面因素影响而出现髌外侧支持带适应性缩短，导致髌股关节应力失衡，外侧髌股关节的压力明显增高，进而引起膝前疼痛、僵硬、弹响甚至屈伸功能障碍等一系列的症候［3-4］。

尽管手术技术不断进步，术中外侧支持带松解、调整髌骨轨迹、髌骨置换等技术的应用，但仍有大约5%～10% 的患者会出现ELPS，引起膝前痛等症状［5］。目前临床针对这部分患者的治疗还存在诸多分歧，目前以非手术治疗为主，包括康复训练，佩戴治具，局部封闭及口服药物等，但临床疗效均不显著［6］。少数应用关节镜下髌外侧支持带松解术的报道，疗效满意，但患者需承担二次手术带来的风险。

课题组前期在应用针刀治疗膝关节退变引起ELPS 方面取得了满意的临床疗效，并将这一技术应用于TKA 术后并发症的治疗。我科自2018 年6 月—2019 年10 月收治针刀治疗TKA 术后髌骨外侧高压综合征患者24 例，疗效满意，现回顾性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 24 例病例均来源于天津市中医药研究院附属医院骨科患者，其中男7 例，女17 例；年龄61～72 岁，平均（66.04±2.97）岁。其中左膝10 例，右膝14 例，均为初次全膝关节置换术后。病程6 个月～24 个月，平均（14.21±2.97）个月。临床症状为膝前痛、关节僵硬、弹响、屈伸功能障碍等。骨科查体：股四头肌不同程度萎缩，以股内侧肌为主，髌骨活动度欠佳、髌外侧支持带紧张。术前视觉模拟评分量表（visualanalogue score，VAS）评分为（6.92±1.21）分，Lysholm 评分为（56.47±9.4）分，Kujala 评分为（49.63±6.28）分。 常规摄膝关节负重正侧位及屈曲30°髌骨轴位X 线片，观察髌骨与股骨假体对位关系，测量髌骨倾斜度及髌股适合角。结果显示，所有患者均存在髌骨与假体股骨滑车对位不良，髌骨倾斜角为（20.8±4.05）°，髌股适合角为（13.88±4.37）°。

1.1.2 纳入与排除标准

1.1.2.1 纳入标准 结合症状、体征及影像资料，符合TKA 术后ELPS；膝关节骨关节病术后，保留髌骨；初次膝关节置换术。

1.1.2.2 排除标准 类风湿性关节炎；合并严重心肺功能障碍、凝血异常等不宜进行治疗者；患侧腰部、髋关节等疼痛者；膝关节内外翻畸形≥15°；术后发生严重并发症如大血管血栓、感染等；合并类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎者；合并运动神经疾患者；精神病患者。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，腘窝垫矮枕，放松患肢，以患者自然舒适为度。术者位于患膝外侧，触诊髌外侧痛点，内推髌骨探查深层支持带紧张情况，明确具体的松解部位，并用外科定位笔做好标记，充分暴露术区，进行常规消毒、铺巾，于标记点分别用5%盐酸利多卡因局部麻醉，麻醉满意后，取0.8 mm×40 mm 一次性针刀进针，针刺并松解痛点及髌外侧支持带紧张部分。操作过程中针刀垂直韧带走行进行切割，边松解边检查髌骨活动度，决定松解的程度及范围。操作全程严格无菌操作，针刺不进入关节腔，术毕用无菌输液贴将针孔覆盖。治疗周期每周1 次，2 周为1 个疗程，治疗间期每日行髌骨内推及髌骨活动度锻炼，3 次/d，行股内侧肌等长收缩锻炼。

1.3 疗效评估指标

治疗1 个疗程后再次拍摄髌骨屈曲30°轴位X线片，测量髌骨倾斜度及髌股适合角，并与术前进行对比；采用VAS 对术后疼痛缓解情况进行评估；采用髌股关节Kujala 评分对其临床恢复情况进行评估分析；对比术前后患者Lysholm 评分，评估膝关节功能；按照Insall 评价标准［7］评估患者满意度；记录术后肿痛、感染、失稳或脱位等并发症以评估安全性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差（±s）表示，术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t 检验；假设检验的水准均取α＝0.05，即P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有治疗均未出现针孔红肿、感染、神经损伤等并发症。术后24 例患者均获得随访，随访时间8 个月至24 个月，平均（14.21±2.97）个月。4 例治疗后早期出现髌外侧疼痛加重，短暂休息后缓解。随访期间患者膝前痛、僵硬、弹响、屈伸膝障功能方面均得到不同程度改善，查体髌骨活动度均较术前改善。术后2 周常规行屈曲30°髌骨轴位X线片复查，测量髌股适合角为（-1.96±4.45）°，髌骨倾斜度为（13.2±4.70）°，均较术前明显减小（P＜0.05），差异有统计学意义（表1）。术后2 周及末次随访时，VAS 评分分别为（2.17±1.49）、（1.58±1.25）分，术后各时间点VAS 评分较术前均明显减小（P＜0.05），差异有统计学意义；Lysholm 评分分别为（85.37±3.97）分、（88.50±3.46）分，Kujala 评分分别为（84.04±3.98）分、（84.54±4.18）分，Lysholm 评分、Kujala 评分术后各时间点均较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。VAS 评分、Lysholm 评分及Kujala 评分术后2 周与末次随访比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。末次随访时，应用Insall评价标准评定患者满意度，获优15 例、良7 例、可2 例，优良率为91.7%。2 例疗效为可者，主诉上下楼或蹲起时感疼痛，考虑与术后股四头肌力量恢复较差有关。

表1 24 例全膝关节置换术后髌骨外侧高压综合征患者髌骨外倾角及适合角测量值比较 （°， ）±s

表1 24 例全膝关节置换术后髌骨外侧高压综合征患者髌骨外倾角及适合角测量值比较 （°， ）±s

时间节点 例数 髌骨倾斜角 髌股适合角术前 24 20.8±4.05 13.88±4.37术后比较 24 13.2±4.70 -1.96±4.45 P 值 ＜0.05 ＜0.05

表2 24 例全膝关节置换术后髌骨外侧高压综合征患者术前后及随防各时间点评分结果 （分 ，x±）s

3 讨论

3.1 TKA 术后髌骨外侧高压综合征的发病机制

流行病学调查显示，在我国膝关节骨关节病的发生率呈上升趋势［8］。晚期膝骨关节病多累及内侧胫股间室、髌骨间室，而出现膝关节屈曲内翻畸形，在漫长的病程中出现膝关节生物力学的改变［9］。其中股内侧肌萎缩、髌骨外倾、髌外侧支持带挛缩、髌股外侧关节高压是一系列损伤与代偿的结局，从而限制了髌骨在膝关节屈伸过程中的正常滑动。研究显示，髌股关节外侧的压力会随着年龄或体重的增加而增大，长时间会使髌骨向外侧倾斜及外侧支持带适应性紧缩，增加髌股关节外侧间隙压力［9-10］。如TKA 术中无法改善，将造成术后外侧髌股关节的并发症。

TKA 是治疗晚期膝关节骨关节炎的有效方法之一，但受制于人工关节假体设计限制、医师手术水平、旋转对线、软组织平衡以及患者个体差异的影响，全膝关节置换在一定程度上改变了髌股关节的生物力学，导致TKA 术后一系列髌股关节的并发症。如术中股骨假体内置、胫股旋转对位不佳、紧张的髌外侧支持带未松解、术后疼痛、术后康复不当等因素会加剧髌外侧支持带的适应性挛缩，造成髌骨与股骨假体外侧高压的发生［11］。ELPS的病因虽然未完全明确，但髌外侧支持等待紧张挛缩作为其重要的原因已备大部分学者认同［12-14］。

3.2 TKA 术后髌骨外侧高压综合征的治疗

髌股关节是重要的伸膝装置，在膝关节运动过程中起到重要的杠杆作用，因此髌股关节功能的恢复对膝关节的功能至关重要。查阅文献，在TKA 术后髌骨外侧高压综合征的治疗方面少有报道。目前临床主要以康复训练、局部封闭、口服药物等治疗，疗效不确定，且缺乏统一标准。关节镜下髌外侧支持带松解术是治疗骨关节病引起ELPS 的主要方式，具有高效、简便、微创等优势。但应用于TKA 术后仍未有报道。我科发挥中西医结合优势，借鉴关节镜治疗ELPS 经验，采用中医针刀技术，取得了满意的疗效。

针刀疗法是中医现代化的产物，是中医针刺疗法与现代微创外科手术技术的结合，在骨伤科临床中已得到广泛运用。针刀疗法要求严格的无菌操作，以针刺的方式进入体内，发挥切割、剥离等作用，有效地剥离粘连和松解挛缩，尤其是对于降低软组织张力方面有良好的效果。小针刀疗法较康复训练、药物治疗等明显提高临床疗效，较关节镜手术治疗更为微创、恢复更快、且极大地节省了医疗费用。

中医认为疼痛来源主要为“不通则痛”“不荣则痛”。髌外侧支持带属于中医“筋”的范畴，针刀通过疏通和剥离髌外侧紧张挛缩的支持带，可以恢复关节的力学平衡，受到挤压的神经末梢也可以松解，血液循环得到恢复，因此膝关节疼痛得到良好的改善。本组研究治疗后患者VAS 评分较术前明显改善，差异具有统计学意义，末次随访也证实疗效可靠。

《素问·脉要精微论》提出“筋能束骨”，紧张的髌外侧支持带牵拉髌骨外倾，造成髌骨外侧关节面与滑车假体之间形成高压。针刀治疗后髌外侧支持带得到松解，髌骨与滑车假体的对位关系也得以改善，从而达到“筋柔骨正”的目前。我们术中测量髌股适合角及髌骨倾斜角由治疗前的（13.88±4.37）°降至治疗后的（-1.96±4.45）°，也证实了髌骨对位关系的改善。针刀术后疼痛缓解，髌股关节对位关系得到改善，恢复了膝关节正常的生物力学特性，关节功能自然得到改善，治疗后Kujala评分及Lysholm 评分均明显改善。

研究认为髌周肌力不均衡导致的髌股关节运行轨迹不良是引起TKA 术后ELPS 的作用机制之一［15］。对于本研究，股四头肌，尤其是术前股内侧肌萎缩及术后恢复不良是引起外侧支持带挛缩的重要原因，因此术后长期的股内侧肌锻炼非常重要，这也是本研究末次随访疗效保证的关键。

综上所述，针刀松解髌外侧支持带治疗TKA术后ELPS，可以有效缓解膝前痛，纠正髌股关节对位不良，改善关节功能，早期疗效较好，中远期疗效有待进一步随访研究。本研究为回顾性研究，缺少与其他治疗方案对照，是不足之处。