关节镜联合胫骨高位截骨治疗膝内侧骨关节炎患者的临床效果

杨鹏 李帅 王永铭 唐成坤 任兴宽

(安康市中医医院骨一病区，陕西 安康 725000)

膝内侧骨关节炎主要表现为疼痛且伴内翻畸形，目前常见的疗法包括胫骨高位截骨术、人工单髁置换或全膝关节置换、膝关节镜等[1]。关节镜下清理术可以治疗伴随的膝关节软骨损伤以及半月板损伤，提高疗效[2]。本研究探讨关节镜联合胫骨高位截骨对膝内侧骨关节炎的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月至2019年6月我院膝内侧骨关节炎患者81例，随机分为对照组(41例)与观察组(40例)。纳入标准：均符合相关的诊断标准[3]，膝关节的挛缩屈曲变形度<10°，活动度>90°，内翻变形度>5°。排除标准：有严重的胫股关节炎、髌股关节炎；体形严重肥胖；血液肿瘤性疾病、风湿免疫性疾病、内分泌疾病；膝关节前后或侧面方向的稳定性较差；膝关节病变。对照组男15例，女26例；年龄(53.76 ± 4.92)岁，病程(4.13 ± 0.29)年，BMI(21.77±4.32)kg/m2；发病部位：左膝11例，右膝22例，双膝8例。观察组男15例，女25例；年龄(52.49 ± 3.17)岁，病程(4.19 ± 0.27)年，BMI(22.30±5.17)kg/m2；发病部位：左膝13例，右膝20例，双膝7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：常规在关节镜下清除患者的肥大增生滑膜，修整半月板，清除游离体以及软骨碎屑，清除关节腔中的增生骨赘，并予以腓骨截骨，于腓骨小头下方6 cm处使用线锯截除腓骨1～2 cm，修整腓骨残端，用骨蜡封闭，之后充分止血，缝合；截骨时对腓总神经进行重点保护，避免损伤。观察组：常规关节镜入路，探查患者关节中的关节软骨、交叉韧带和半月板等情况，采取半月板成形术对患者的关节软骨进行修整；于小腿近端内侧取一个冰球棒样的切口，长度约5～8 cm，呈倒“L”型切开骨膜，对骨膜进行有限分离，保护机体内侧的副韧带，采用保护板保护后侧的神经组织和血管，在胫骨结节水平斜向上方向钻入1枚克氏针，按照胫骨平台水平方向从外到向内钻入1枚克氏针，采用“C”臂进行透照，克氏针斜向上的方向与胫骨外侧平台之间的距离大约为1 cm，按照斜向上克氏针的方向再平行地钻入1枚克氏，在2枚克氏针的下方，采取摆锯将膝内侧骨关节炎患者胫骨近端的部分骨质锯断，保留外侧大约1 cm骨质，X线检查患者机体下肢力线，将胫股外翻角度调整为5°～8°，将截骨面撑开，进行调整，将胫骨的后倾角适当地增加，然后采取同种的异体股骨头，锯楔形的骨块，植入胫骨截骨部位，采用“C”臂进行透照，确保内翻畸形矫正，截骨角度合适，采取6孔胫骨近端锁定板进行固定，放置引流管。

1.3观察指标 观察两组术后1年的膝关节功能、膝骨性关节炎程度、膝关节内翻角度、步态活动指标和膝关节活动障碍。膝关节功能的评估采取膝关节评分(HSS)，膝骨性关节炎程度的评估采取奎森功能演算指数(Lequesne)，膝关节活动障碍的评估采取骨关节炎指数评分(WOMAC)。抽取患侧膝关节滑液2 mL和肘部静脉血10 mL,用 ELISA法检测白介素(IL)-6、IL -1β和IL -17水平。

2 结 果

2.1内翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS评分 术前，两组内翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS评分无差异(P>0.05)；术后，两组患者内翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS评分均降低，HSS评分升高(均P<0.05)，且观察组以上指标优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组内翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS和HSS评分对比

2.2步态指标 观察组的步长、步速和步频高于对照组(P<0.05)，双支撑低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组步态指标对比

2.3IL-6、IL -1β和IL -17水平 观察组关节滑液与血浆IL-6、IL -1β和IL -17水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组IL-6、IL -1β和IL -17水平对比

3 讨 论

正常人膝关节25～40%的负荷通过膝关节外侧，60～75%的负荷通过内侧，因此以膝内侧单间室病变为主要病变的骨性关节炎非常常见[4-5]。内侧胫股关节软骨下骨塌陷、软骨剥脱和内侧半月板磨损会导致患者的膝关节出现内翻畸形，且随着病程的增加，患者的关节间隙会明显狭窄[6-7]。关节镜联合胫骨高位截骨能有效改善膝关节力线，与关节镜清理后腓骨截骨引起胫骨不均匀沉降相比手术相比，术后患者的关节活动度更好、疼痛程度更轻；与关节置换相比，创伤相对较轻，可以延缓行关节置换术的时间，费用比较低，尤其对于年轻患者更为有利[8]。

本研究结果发现，术后，两组患者内翻角度、WOMCA、Lequesne、VAS评分均降低，HSS评分升高(均P<0.05)，且观察组以上指标优于对照组(P<0.05)；观察组的步长、步速和步频高于对照组(P<0.05)，观察组双支撑、血浆IL-6、IL -1β和IL -17水平低于对照组(P<0.05)。表明关节镜联合胫骨高位截骨能提高膝关节功能、减轻膝骨性关节炎程度、降低膝关节内翻角度、改善步态活动指标，与沈骏等[9]的研究结果相一致。胫骨高位截骨通过与关节镜下清理结合，可以修整破裂的关节软骨以及半月板，将游离体去除，有效减轻疼痛程度[10]。在手术时需要注意：(1)术前评估患者全身情况、年龄、肥胖程度、关节退变情况、骨质疏松程度等；(2)术中采用X 光透视和克氏针确定截骨位置和平面，截骨位置不能与近端太靠近；(3)对撑开间隙>10 mm患者，采取自体髂骨、骨替代材料或异体骨对腔隙进行填充；(4)手术时保护患者内侧的副韧带浅层；(5)术后早期行非负重功能锻炼，晚期行负重功能锻炼。