代际视角下农民工参加社会医疗保险的行为选择

汤兆云

（华侨大学 政治与公共管理学院，福建 泉州 362021）

一、问题的提出

工业化和城镇化进程的加快使得大量劳动力从农村流向城市，学界将这类农村转移劳动力界定为“具有二元身份、流动性强、数量庞大”的农民工[1]。农民工在数量不断增长的同时，其内部结构也发生了变化，最为显著的变化是出现了代际更替，即1980年以后出生的新生代农民工的占比逐年递增[2]。《2019年农民工监测调查报告》显示，全年农民工总量达到29077万人，与10年前相比增长了20．98%，其中新生代农民工连续3年保持在半数以上，成为农民工的主体。而社会医疗保险作为公共医疗服务的一个重要项目，对于新生代农民工的疾病风险预防、医疗费用负担减轻具有重大意义。

国家自2004年以来就把农民工作为城镇职工医疗保险的覆盖对象，2006年还开展了专项的扩面行动，之后也不断深化户籍制度改革，完善基本医疗保险关系转接办法。可以说，新生代农民工是在更好的制度环境中成长起来的，这些政策制度在一定程度上改善了新生代农民工的医疗卫生状况，但是他们又和第一代农民工一样，在城市无法获得与当地户籍人口同等的基本公共医疗服务，无法全部被城镇职工医疗保险所覆盖[3]。有学者研究发现，2013－2017年农民工城镇职工医保的参保率的增幅仅为4．03%[4]。那么，究竟有哪些因素阻碍了农民工参加社会医疗保险，尤其是参加城镇职工医疗保险？与第一代农民工相比，新生代农民工的参保行为是否表现出明显的差异？影响两代农民工参保行为的因素是否也存在差异？这些问题都需要相应的研究去回答。

二、文献回顾与研究假设

对农民工参加社会医疗保险行为的研究，大多数学者是将农民工作为一个整体，比如将农民工定义为“乡－城流动人口”，再与“城－城流动人口”进行对比，以进一步考察流动人口内部由户籍因素带来的影响[5]。极小部分学者观察到了农民工群体的异质性，如杨慧最先从性别视角出发，研究发现女性与男性相比，在医疗保险的获得性方面更处于劣势[6]；孟颖颖从民族视角出发，研究发现少数民族流动人口的参保状况比汉族流动人口要差很多[7]；汤兆云从代际视角出发，将两代农民工的参保行为进行了对比，发现其参加的医保项目的选择基本一致，没有完成市民化的转变[8]。此外，已有的研究将影响农民工参加社会医疗保险行为的因素聚焦在个体特征、制度特征两个维度。其中，个体特征主要包括性别、年龄、受教育程度、流动范围、单位性质、收入水平等特征，而制度特征多指社会医疗保险制度和户籍制度带来的制度壁垒。

现有的研究成果很丰富，但还存在以下不足：第一，研究结论存在争议。如对性别的影响结论存在争议，有的认为女性的参保率更高，有的认为男性的参保率更高；第二，忽视了农民工群体的内部分化。只有少数学者从性别、民族、代际等视角对农民工进行了分类，考察了农民工群体内部的异质性对其参保行为的影响；第三，在实证研究中对“参保行为”的变量定义比较单一，多是只考察参保状态（即“是否参保”），缺乏对社会医疗保险制度内不同医保项目选择的对比分析。因此，本文从代际视角出发，对两代农民工的参保行为进行对比分析，并侧重考察两代农民工参保项目的选择是否完成从“新农合”到“城镇职工医保”的转变。根据以上思路，本文提出以下假设：

首先，新生代农民工具备与第一代农民工不同的特点，而这些特点会对他们的社会态度及行为选择产生深刻影响[9]。此外，新生代农民工因其较高的受教育水平和维权意识，对城镇职工医保的获取能力也会更强。而第一代农民工逐渐老去，其传统的“落叶归根”思想会促使其在年老后返乡，因而在医保项目的选择上更倾向于户籍地的新农合。综上，本文提出第一个假设：

假设1：两代农民工的参保行为存在代际差异，表现为新生代农民工选择城镇职工医疗保险的比例要显著高于第一代农民工。

其次，从福利三角理论出发，农民工参加社会医疗保险的行为受到国家、就业单位、家庭三方面因素的影响[10]。在国家层面，国家根据户籍身份和就业特性将不同人群纳入不同的社会医疗保险制度中去，有学者通过对比“无制度约束”和“有制度约束”下农民工的参保行为选择，发现在“有制度约束”下农民工对以上两种医疗保险制度的可及性都很低[11]。此外，在就业单位层面，农民工参加城镇职工医保要以稳定就业关系为前提，因此就业正规性会影响农民工在流入地的参保行为。在家庭层面，依据有限理性决策理论，农民工的参保行为是在受到自身生理、认知、目的性等因素的影响下做出的满意决策，有研究显示农民工在参保过程中存在逆向选择行为，健康状况较差的更倾向于参保[12]；认知水平越高的也更倾向于参保，返乡意愿越强的农民工一般倾向于选择户籍地的新农合[13]。据此，本文提出以下假设：

假设2：个体特征和制度特征对农民工的参保行为有显著影响。

假设2．1：农民工的健康状况越差，越倾向于参保，特别是参加城镇职工医疗保险。

假设2．2：农民工的认知水平越高，越倾向于参保，特别是参加城镇职工医疗保险。

假设2．3：农民工的城市融入意愿越强，越倾向于参保，特别是参加城镇职工医疗保险。

假设2．4：农民工的流动范围越远，越倾向于不参保，也越容易出现重复参保行为。

假设2．5：农民工的就业正规性越强，越倾向于参加城镇职工医疗保险。

最后，考虑到两代农民工的成长环境的不同，以及在受教育水平、技能水平、思想观念等方面的差异，本文提出第三个假设：

假设3：个体特征、制度特征对两代农民工参保行为的影响存在差异。

三、两代农民工参加社会医疗保险的现状及其影响因素

（一）数据来源及变量选择

本文的数据来自原国家卫计委办公厅于2016年开展的全国流动人口动态监测调查江苏省的数据。该调查是以江苏省全员流动人口年报数据为基本抽样框，采取分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样方法，调查样本总共有8000人。由于本文的观测对象是农民工，并且城镇职工医保规定退休人员不缴费，为保障数据的科学性，我们去除了非农业人口、60岁以上人口，剩余有效样本6959人，其中第一代农民工有2529人，新生代农民工有4430人。调查问卷的内容涉及农民工的个人特征、家庭特征、流动特征、就业特征、健康素养等六个方面。

本文的因变量是农民工的参保行为，包括四种情形：未参加任何一种医疗保险，同时参加两种医疗保险，参加城乡居民医疗保险（含新农合和城镇居民医保），参加城镇职工医疗保险。核心自变量主要覆盖生理因素、认知因素、目的性因素等个体特征，以及制度特征。生理因素一般是指农民工的健康状况，认知因素的衡量指标一般包括受教育水平、健康素养、风险防范意识等，目的性因素主要指参保动机，由于问卷缺少对农民工健康状况和参保动机的考察，我们结合以往学者的处理方式，以“年龄”考察“健康状况”，以“本地长期居住意愿”考察“参保动机”，以“本地接受健康教育”考察“健康素养”。制度特征方面，我们以“流动范围”和“劳动合同”进行间接考察。考虑到性别、家庭收入以及单位性质也会对农民工的参保行为产生深刻影响，本文将其作为控制变量纳入模型。

（二）两代农民工的基本特征

从表1可以看出，作为衡量制度特征的核心指标——流动范围表现出同质性，即两代农民工的流动方式都主要为跨省流动，这意味着两代农民工受到医保制度分割的影响都很大。除了流动范围基本一致，两代农民工的其他特征都表现出一定的异质性：第一，从性别占比来看，第一代农民工以男性为主体，而新生代农民工的性别基本均衡；第二，从认知水平来看，两代农民工的学历大多数都是初中及以下，但新生代农民工中高中及以上学历的要高出第一代农民工33．2个百分比，并且在本地未接受过健康教育的比例要更高，说明新生代农民工的认知水平要更高；第三，在目的性因素方面，打算在本地长期居住的新生代农民工更多，而打算返乡的第一代农民工也较多一些，表明新生代农民工的城市融入意愿略强于第一代农民工；第四，在劳动合同的签订方面，新生代农民工中签订劳动合同的比例要高出第一代农民工12%，说明第一代农民工的就业稳定性要更差。

表1 两代农民工的基本特征

（三）两代农民工的参保现状

可供农民工参加的社会医疗保险有三种，分别是新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险，部分地区在2016年将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医疗保险，但还是实行市、县的分级管理。从表2可以看出，两代农民工的参保状况呈现出如下特点：第一，在医保项目的选择上，排在首位的都是新农合，其次是城镇职工医保，但第一代农民工选择新农合的要比新生代多13．27%，新生代农民工选择城镇职工医保的要高出第一代农民工11．67%；参加城镇居民医保的农民工非常少，占总体的1．0%左右，能在流入地参加的则更少了。第二，在参保地点上，两代农民工都是在户籍地参加新农合、在本地参加城镇职工医保。第三，在参保状态上，两代农民工均存在相当比例的“漏保”人群和“重复参保”人群，如第一代农民工、新生代农民工未参保的比例分别达到12．42%、15．6%，同时参加两种医保的分别占其总数的3．4%、4．6%，并且都是集中在“新农合＋城镇职工医保”，分别达到2．7%、4．3%，其他组合情况非常少。

表2 两代农民工参保状况

这三个特点侧面反映出以下几个信息：一是两代农民工的参保行为都没有完成从“新农合”到“城镇职工医保”的转变，两代农民工都主要是参加新农合；二是医保制度的属地管理原则规范着农民工的参保行为，两代农民工在流入地参保都非常困难；三是农民工的流动性可能导致了“漏保”和“重复参保”现象的发生，并且有稳定就业关系的农民工是重复参保的高发人群。总的来讲，两代农民工的参保行为大同小异，没有发生代际差异。假设1未得到验证。

（四）两代农民工参保行为的影响因素

为进一步对比两代农民工参保行为的影响因素差异，我们对两代农民工分别建立无序多分类logistic回归模型，即模型1和模型2。考虑到样本的代表性，我们剔除了参加公费医疗的样本，并且只保留了同时参加新农合和城镇职工医保的样本来代表重复参保行为，也剔除了一些极端值，剩余6850个样本进入最后的回归模型。模型结果如下：

第一，生理因素对两代农民工的影响存在代际差异。模型1a、模型1b、模型1c显示，年龄对第一代农民工的影响不显著，表明尽管第一代农民工的年龄越大，健康状况越差，但这不会影响到他们做出的参保决策；而模型2a、模型2c显示，年龄对新生代农民工的参保行为有显著的负向影响，即新生代农民工年龄越大，选择参加城镇职工医保的概率要更大。此外，年龄对两代农民工的重复参保行为都不显著，因此，假设2．1被推翻。这与以往的逆向选择行为的结论相悖。

第二，认知因素对两代农民工参保行为的影响都很显著，认知水平越高，越倾向于参加城镇职工医保。假设2．2被证实。受教育年限对新生代农民工参保行为具有显著影响，即受教育年限越长，越会选择参加城镇职工医疗保险，出现重复参保的概率也更小；虽然受教育年限对第一代农民工的重复参保行为的影响不显著，但影响方向和参保项目的选择上是和新生代农民工保持一致。本地接受健康教育对两代农民工的影响完全相同，如模型1c、模型2c显示，如果在城乡居民类医保和城镇职工医保进行选择，未在本地接受过健康教育的第一代农民工、新生代农民工选择参加城乡居民类医保的概率分别是选择参加城镇职工医保的2．03倍、1．81倍。可见，认知水平对两代农民工参保行为的影响基本一致。

表3 两代农民工参加社会医疗保险的影响因素对比

第三，目的性因素对两代农民工参保行为的影响显著，并且大同小异。“同”在一方面体现在参保项目选择上，两代农民工长期居住意愿越弱，对城市融入意愿也就越弱，因而在城乡居民医保和城镇职工医保的选择上，参加前者的更多；在另一方面体现在重复参保行为上，对两代农民工的影响都不显著。“异”体现在不参保和参加城镇职工医保的选择上，长期居住意愿对第一代农民工有显著的正向影响，如模型1a显示不打算在本地长期居住的第一代农民工选择不参保的概率更高，但对新生代农民工的影响不显著，可能的原因是新生代农民工因其较高的风险防范意识，即使不参加城镇职工医保，也会选择参加城乡居民类医保，以保障自己基本的医疗需求。因此，假设2．3得到部分证实。

第四，制度特征也对两代农民工的参保行为具有显著的影响。具体表现为，流动范围是显著的正向影响，模型1b、2b显示，跨省流动的第一代农民工选择同时参加新农合和城镇职工医保的是省内流动的2．18倍，新生代农民工更是达到了3．21倍；模型1c、2c显示，跨省流动的第一代、新生代农民工在城乡居民医保和城镇职工医保中进行选择时，选择城乡居民类医保的概率分别是那些省内流动的农民工的1．5倍、2．26倍。也就是说，在一方面，流动范围越远，越容易出现重复参保行为；在另一方面，流动范围越远，参加城镇职工医保越困难，这佐证了医保制度的分割对农民工参保带来了诸多困难[14]，也支持了假设2．4。劳动合同对两代农民工的影响完全一致，没有签订劳动合同的或者签订无固定期限合同的农民工选择不参保的概率更高，并且在城乡居民类医保和城镇职工医保中进行选择时，选择城乡居民类医保的概率也更高，说明“稳定就业关系”这一参保条件限制了农民工在流入地的参保行为。假设2．5得到证实。

综上所述，除了生理因素对两代农民工参保行为的影响存在差异，认知因素、目的性因素以及制度特征对两代农民工的影响基本一致，也就是说，个体特征、制度特征对两代农民工参保行为的影响在总体上是表现出同质性的，假设3被推翻。

四、研究结论与对策建议

以上的研究可以发现，两代农民工除了在流动特征上是一致的，其他基本特征都表现出一定的异质性，也就是说农民工内部出现了代际分化，新生代农民工具备许多与第一代农民工不相同的特质。但通过进一步的实证分析我们发现，两代农民工的参保行为并没有产生代际差异，他们的首选还是在户籍地参加城乡居民类医保（即新农合），未参保的比例都超过了10%，并且也都存在重复参保行为。此外，除了年龄对两代农民工的影响存在差异，其他因素对两代农民工参保行为的影响基本趋同。为什么两个不同质的群体做出的参保决策却几乎一致呢？原因如下：

第一，两代农民工的医疗保险制度的实施办法是相同的。农民工内部出现了代际分化，新生代农民工相对第一代农民工有更高的认知水平和更强烈的城市融入意愿，但社会医疗保险制度没有针对这种分化精准施策，仍然是将农民工作为一个同质的群体，以工作稳定性为划分依据，即有稳定就业关系的参加城镇职工医保，其他的则参加户籍地或流入地的城乡居民医保。包括之前部分地区探索形成的农民工医疗保险制度，也是将农民工看作一个同质的群体。但越来越多的学者发现，新生代农民工逐渐成为农民工的主体，他们对职业发展、医疗保障、城市融入等有着更高的期待，在流入地长期居住的意愿要更强，因而更需要在流入地的医疗保障，而第一代农民工逐渐老去，具有更强的返乡意愿，更愿意选择参加户籍地的医疗保险，但在返乡前他们也需要流入地的医疗保障。然而，尽管两代农民工表现出不同的医疗保障需求，但现行的社会医疗保险制度对农民工的实施办法只有一个，农民工的参保行为也就趋同。

第二，两代农民工的流动特点是相同的。两代农民工都以跨省流动为主，因此都会面临医疗保险制度分割带来的难题。首先是制度分割，按户口和身份划分的城镇职工医保和城乡居民医保在筹资机制、缴费水平、待遇给付、保障范围方面有着较大差距，前者的筹资水平和待遇给付水平都远高于后者，以住院报销为例，2019年全国城镇职工医保和城乡居民医保次均住院费用分别是11888元、7049元，实际报销比例分别达到75．6%、59．7%。此外，城镇职工医保有个人账户，城乡居民医保没有，跨省流动的农民工想要将在户籍地参加的城乡居民医保转为城镇职工医保，在制度衔接上会面临很多困难。其次是地区分割，我国当前的社会医疗保险制度实行属地管理的原则，并处在市、县级统筹水平，医疗保险基金的起付线、封顶线、报销比例等的设计都因各地的经济发展水平的不同而有所差异。我们以2020年北京市和苏州市两个地区的城镇职工医保制度设计为例，北京市三级医疗机构的住院起付线与苏州市相差500元，门诊封顶线相差16000元，职工在一级及以下医疗机构就医的报销比例相差10%，并且北京市的用人单位缴费比例要高出苏州市3个百分比，两地的缴费基数水平也不一样，所以农民工在跨统筹区流动时，流入地考虑到医保基金的持续运营，也会在医保关系转接上保护当地的利益。目前，全国只有少部分地区实现了医保关系的跨省转移，有不到半数的地区实现了医保关系的跨制度转移，并且对统筹基金的转移规定都不明确[15]。农民工受到制度分割的影响，医保关系转移接续面临困难，容易出现重复参保行为，同时大部分农民工没有稳定的就业关系，无法参加城镇职工医保，只能参加户籍地的城乡居民医保，但地区分割引发异地就医难题，使得部分农民工选择不参加任何一种医疗保险。

总的来讲，两代农民工的流动性与社会医疗保险制度的分割之间的矛盾促成了农民工的参保行为的趋同性。

针对两代农民工参加社会医疗保险现状及特征，未来一段时期内，可以从以下几个方面进行完善。

第一，从代际视角出发，完善农民工医疗保险的制度设计。

首先，要采取过渡的办法，将两代农民工按就业稳定性分类纳入不同的医疗保险项目，其中新生代农民工要被流入地的城镇医疗保险制度强制覆盖，第一代农民工则不做强制要求，但要做好异地就医工作，具体如下：（1）有稳定工作的第一代农民工，强制参加城镇职工医疗保险；无稳定工作的第一代农民工，倡导参加户籍地的城乡居民医疗保险。（2）有稳定工作的新生代农民工，强制参加流入地的城镇职工医疗保险；无稳定工作的新生代农民工，强制参加流入地的城乡居民医疗保险。

其次，在不断提高医疗保险的统筹层次的同时，应逐步完善医疗保险关系转接办法。根据前面的分类办法，两代农民工会面临以下制度转接情形：（1）第一代农民工，户籍地城乡居民医保转流入地城镇职工医保间、流入地城镇职工医保转户籍地城乡居民医保、跨地区城镇职工医保的切换。解决思路：对于第一种情形，第一代农民工可能已经在户籍地缴纳很多年的城乡居民医保，因此其缴费年限应采取“非一对一”折算的办法记为城镇职工医保的缴费年限，并设立个人账户；第二种情形，是第一代农民工年老返乡，统筹基金的退休部分和个人账户要转回原籍；第三种情形，是第一代农民工在不同城市转换工作，其缴费年限各地互认，因地区间差异造成的“保费差价”由农民工一次性缴清。（2）新生代农民工，户籍地城乡居民医保转流入地城镇职工医保、户籍地城乡居民医保转流入地城乡居民医保、流入地城乡居民医保和城镇职工医保间的切换、跨地区城镇职工医保的切换。解决思路：新生代农民工的第一种情形处理方式与第一代农民工相同；第二种情形，是跨地区城乡居民医保的转接，各地区缴费标准差距不大，主要是医保待遇不相同，可以直接办理转移手续，按流入地标准领取医保待遇；第三种情形，是统筹区内跨制度转接，应按照最新的参保办法进行补缴，享受相应医保待遇；第四种情形与第一代农民工的处理方法相同。但具体的缴费年限的折算办法、统筹基金退休权益的转出比例，以及地区间差异造成的“保费差价”，都要经过科学测算才行。

表4 农民工医疗保险的制度设计

第二，完善相关配套制度的建设。

一是政府要加大对用人单位的监管力度，将规避缴费责任的企业进入黑名单，不参与政府的招标活动；二是要贯彻落实新生代职业技能培训计划，提升新生代农民工的技能水平，帮助他们向更高的劳动力市场转移，提高参保实力；三是要加快建设全国统一的医保信息平台，目前医疗保险电子凭证已经在推行中，要进一步利用好该契机完善医保信息平台建设，方便农民工在不同地区间的流动时的异地就医，从而减少医疗保险关系的转接；四是要解决好农民工特别是新生代农民工的落户、子女教育、住房等方面的问题，增强新生代农民工在流入地的长期居住意愿，稳步将其纳入城镇医疗保险体系，从而能更好地推进农民工市民化进程。