中西医结合治疗下肢静脉性溃疡癌变1例

周 超， 刘 政， 浦冬青， 梁佳玮

1 临床资料

患者男，55岁。因“右小腿破溃反复发作30年，加重1年”于2019年5月29日入院。患者长期站立，从事重体力劳动。30年前双下肢出现青筋迂曲、扩张，久行久立后感沉胀乏力，未予治疗。20年前因外伤双小腿内踝上开始破溃，瘙痒不适，双小腿足靴区呈现色素沉着，自行外用药膏后溃疡愈合。此后，双小腿破溃反复发作。15年前，右小腿再次破溃，内侧沿大隐静脉至腹壁浅静脉可触及条索状硬结，于当地医院诊断为“血栓性浅静脉炎”，并行“双下肢静脉曲张手术”。术后，右小腿溃疡面积缩小。每因劳累后，创面扩大，抬高肢体休息后，创面缩小。1年前，患者右小腿溃疡处始呈菜花样改变，疼痛，创面高低不平伴恶臭，且创面面积不断增大。入院时：右小腿溃疡，疼痛、渗液伴恶臭，纳眠可，二便调，舌红苔黄，脉弦。患者生命体征平稳，既往下肢静脉曲张病史30年，血栓性浅静脉炎病史16年，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史及化学物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好。查体：双下肢浅静脉扩张，散在陈旧性手术瘢痕，双小腿足靴区色素沉着，可见白色萎缩，皮温高。右小腿足靴区内侧可见一12 cm×7 cm的溃疡，创面组织隆起，呈菜花状，色暗红，肉芽不鲜，上覆黄色脓腐组织，触之易出血，大量渗液伴恶臭，创周色黑，皮肤粗糙。双侧胫前呈轻度凹陷性水肿，腓肠肌略紧韧，无挤压痛，双足背、胫后动脉搏动正常。辅助检查：2019年5月30日血常规：红细胞（RBC）：4.19×1012/L，血红蛋白（HGB）：120 g/L，血沉：51 mm/h，白蛋白：38.4 g/L；血浆纤维蛋白原（Fib）：4.83 g/L，D-二聚体：0.92 μg/mL；游离/前列腺特易抗原（fPSA/tPSA）：0.08，C反应蛋白（CRP）：27 mg/L；抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）：46.59 RU/mL。2019年5月31日彩超示：（1）下腔静脉远端血栓形成（陈旧性），部分再通。（2）双髂静脉血栓形成（陈旧性），左侧未通，右侧部分再通。（3）双下肢深静脉血栓形成（陈旧性），大部分再通。（4）右小腿浅静脉血栓形成（陈旧性），部分再通。（5）双腹股沟淋巴结肿大。（6）双小腿静脉曲张。中医诊断：臁疮病（湿热下注证）、股肿病、筋瘤病。西医诊断：下肢溃疡（疑似癌变）、深静脉血栓形成后综合征、双侧下肢静脉曲张。

2 治疗结果

中医治疗给予内服中药汤剂四妙勇安汤加减（金银花30 g，玄参24 g，当归15 g，甘草9 g，党参18 g，黄芪45 g，赤芍12 g，炒桃仁10 g，红花12 g，牛膝15 g，皂角刺6 g，麸炒苍术12 g，黄柏15 g），1剂/d。充分消毒后，去除溃疡表面硬痂，创面可见大量黄白色豆腐渣样物质（图1），以蚕食法清除部分坏死组织，庆大霉素纱布与复方黄柏液交替外敷，无菌敷料包扎，1次/d。2019年6月6日分泌物脓培养结果示：铜绿假单胞菌。治疗上给予静滴美洛西林钠/舒巴坦钠以抗感染。2019年6月12日，在局麻下行右小腿坏死组织切除术，取部分坏死皮肤及皮下组织行病理学检查，山东大学齐鲁医院病理科提示：（右小腿下段内侧）图像符合疣状癌，建议手术切除后除外高分化鳞状细胞癌。2019年6月27日，在椎管内麻醉下行右下肢疣状癌切除术（图2），术中扩大切除范围至创面皮缘健康组织，见肉芽组织脆，渗血较多，以凡士林油纱覆盖止血，无菌敷料包扎，病理示：（右小腿）皮肤慢性溃疡，周边局部鳞状上皮异型增生，浸润生长并可见角化，符合高分化鳞状细胞癌，手术切缘未查见癌细胞。当日复查血常规：RBC：4.11×1012/L，HGB：115 g/L，CRP：20.7 mg/L，CCP＜25 RU/mL，Fib：4.58 g/L。2019年7月2日行右下肢负压封闭引流术，术后换药见创面无肉芽，渗血较多，以生肌玉红油纱覆盖。换药10日后，见创面肉芽鲜红，渗血减少。于2019年7月15日行植皮术（图3），术后皮片成活，出现皮岛。2019年7月29日创面基本愈合，患者出院（图1）。

图1 右小腿治疗前后

图2 右小腿标准手术切除术后

图3 右小腿植皮术后

3 讨论

下肢静脉性溃疡（venous leg ulcers，VLU）是慢性静脉功能不全（CVI）的最晚期表现[1]，发病率从0.06%～2%不等[2]。长期静脉压升高、皮肤微环境改变是VLU形成的重要因素，VLU具有周期长，不易愈合，易反复的特点[3]，严重并发症包括感染和皮肤癌，如鳞状细胞癌等[4]。

VLU常见病变部位为小腿中下段前内侧面，即足靴区，其次是外踝、内踝和足背区[5]。基于创面基底颜色的分期评估系统，将其分为黑、黄、红、粉四期及感染创面，（1）黑期（坏死期）：创基牢固覆盖有较多黑色干性坏死组织或焦痂，渗出液少；（2）黄期（炎性渗出期）：创基坏死组织较少，组织水肿呈黄色腐肉状，见少量肉芽组织；（3）红期（肉芽生长期）：创基新鲜肉芽组织增生；（4）粉期（上皮形成期）：肉芽组织基本填满创基，上皮细胞增殖、爬行；（5）感染创面：可呈绿色，伴恶臭，渗出液多[6]。创周可伴有水肿、毛细血管扩张、白色萎缩、脂质硬皮症等，小腿呈倒置的香槟酒瓶外观[7]。VLU在祖国医学中属于“臁疮”“裙边疮”“裙口毒”等范畴，急性期症见创面上覆秽腐，脓水淋漓，臭秽不堪，创周皮肤焮红，痒痛时作，慢性缓解期症见创面肉色暗红，创周皮肤紫暗肿胀，慢性迁延期症见创面肉色灰白，脓水稀薄，创周皮肤紫暗[8]。而SCC最常出现在暴露于阳光下的区域，创面呈粗糙状红斑丘疹、溃疡、结垢或角化过度，表现为迅速增长的新病变，具有侵蚀性，大小或形状较前发生变化，伴不规则升高的结节状生长边界，若伴随静脉性疾病，创周可出现色素沉着[9-10]。祖国医学的“翻花疮”症状与之类似，如《诸病源候论》记载：翻花疮者，初生如饭粒……便生恶肉，渐大有根，脓汁出，肉反散如花状。创面可呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可有局部浸润及区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎[11]。基于文献，本例VLU长期处于黄期（炎性渗出期），未坚持系统诊治，创面反复发作逐渐变化，于我院就诊时，已出现典型溃疡癌变表现。

虽然许多研究已在揭示VLU的损伤、炎症及修复机制，但具体的发病机制仍不清楚[12]。白细胞捕获学说提出后，学者对白细胞及相关因子的研究不断深入，研究证明其与黏附分子、趋化性细胞因子、氧化应激反应具有相关性，导致炎症介质与抗炎因子等的系统失衡[13]。过量紫外线刺激也可诱发炎症反应，甚至导致细胞DNA损伤，进一步引起致癌作用等[14]。紫外线诱导或化学诱导的皮肤致癌模型，以及转基因模型，首次表明了抗炎治疗在降低皮肤癌风险方面的有益作用[15]。还有文献指出细胞因子激活炎性细胞、基质细胞和肿瘤细胞中相同的关键转录因子，如核因子（NF）-κB，STAT3 和缺氧诱导因子（HIF）-1α及其基因产物COX-2，从而导致更多的介质产生，并产生与癌症相关的炎性微环境，在皮肤癌变中起关键作用[16]。综上，VLU长期的炎症介质与抗炎因子等的系统失衡，可诱发溃疡癌变，同时接受过量紫外线辐射对皮肤的刺激，会增加其癌变的风险。

临床上可疑的病变，即使采取正确的治疗方法仍无法治愈甚至因治疗而恶化，在演变过程中其临床外观发生如合并的溃疡，结节性变化和局部淋巴结肿大等改变，应及时进行活检，样本也必须接受免疫组织化学检查。目前尚不清楚长期的溃疡是否有必要定期进行活检，可以肯定的是VLU的恶变与病程长短有关[17]。文献研究报道超声联合X线检查、光动力荧光诊断技术、高频超声在早期筛查及诊断中准确率较高[18-20]。Fu等[21]认为多种成像方式已用于评估侵袭性的疾病，包括超声、CT、MRI和PET/CT。放射学评估在SCC中的效用尚不明确，存在循证指南之前，全面的临床检查应指导最有帮助的影像学方式的选择。根据2017年美国皮肤病学会（AAD）的《皮肤鳞状细胞癌的管理指南》[22]，手术是SCC的首选治疗方法，包括外科标准切除、刮除术和电干燥法及莫氏手术等。SCC患者手术预后较好，但是其早期较易被忽视，而晚期肿瘤浸润较深，常伴有淋巴结转移，增加了手术难度，预后较差[23-24]。基于文献，本例采用外科标准切除术较彻底地清除肿瘤组织，后期行负压封闭引流术+植皮术，达到了“创面床准备”的必备要素，即清除坏死组织（清创）、治疗和预防细菌负荷（处理感染）、对渗出液的控制（湿性平衡）[25]。同时配合中药内服及外治之法，患者创面基本愈合。

临床上，VLU经久不愈，临床癌变风险较高，重视VLU的早期诊治，持续记录创面的特征，并进行鉴别诊断和系统评估尤为重要，组织病理学明确诊断后，可以采用中西医结合论治方法，实施个体化的治疗方案。