臭氧治疗糖尿病足溃疡的有效性和安全性Meta分析

张 伟， 王建纲， 邵 泉， 马瑞鹏， 段成刚， 李泽峰

糖尿病足（DFU）的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。该病可严重影响患者生活质量，并造成沉重的家庭和社会负担。2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元[1]。在发达国家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家则高达40%[2]。DFU患者年死亡率高达11%，截肢患者高达22%[3]。DFU的合理有效治疗对改善患者的生活质量和预后意义重大。目前臭氧在DFU病患中的应用逐步开展，但是具体治疗效果以及安全性，缺乏多中心大样本临床研究的证据支持。本研究对臭氧治疗糖尿病足的随机对照试验(RCT)研究进行Meta分析，旨在系统评价臭氧在DFU患者中的应用效果，为其合理使用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）性别与年龄均不限，确诊为DFU的患者，无其他部位重度感染及全身脓毒血症，患者无其他影响伤口愈合的疾病及用药情况；（2）患者行创面准备后，实验组使用臭氧治疗，对照组使用其他常规方法治疗；（3）纳入文献须提供溃疡完全愈合病例数、足部溃疡面积变化、截肢/趾病例数、不良反应中的一个或多个指标；（4）随机对照试验；（5）文献语种为中文或英文。

1.2 排除标准 （1）非RCT研究；（2）重复发表、数据不完整、数据提供错误；（3）使用统计学方法不当、无法获取数据或全文；（4）研究质量低下的文献。

1.3 检索原则 中文检索词：糖尿病足、糖尿病足病、糖尿病足溃疡、臭氧，检索CBM、CNKI、WanFang、VIP等中文数据库。英文检索词：Diabetic Foot、Foot Ulcer Diabetic、Ozone， 检 索PubMed、EMbase、Web ofScience、The Cochrane Library等英文数据库，检索时限为建库至2020年6月。

1.4 资料提取及质量评价 两名研究者根据纳入排除标准独立进行文献筛选及资料提取后交叉核对，意见分歧时由第3位研究者协作解决。资料提取内容包括：文献的第一作者姓名、国家、发表年份等；研究对象的年龄、样本量、研究方法等；臭氧应用方法、随访时间及结局指标等。将最终纳入的文献按照Cochrane系统评价手册5.3.0进行质量评价：包括随机方法，分配隐藏，盲法的实施，结果评价，数据完整，选择性报道，其他偏倚来源等，使用RevMan5.3软件生成相关质量评价图表。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3软件进行统计分析。连续型数值变量采用标准化均值差（SMD）或均值差（MD）和95%置信区间（CI）表示，二分类变量采用相对危险度（RR）或比值比（OR）和95%CI表示，P＜0.05为差异有统计学意义，使用森林图展示相关结果。合并效应量时进行异质性检验，I2＞50%且P＜0.1时，进行亚组分析及敏感性分析，探讨异质性来源，最后采用随机效应模型合并效应量。对纳入大于5项研究的Mate分析使用漏斗图以及Egger' s和Begg' s检验检测发表偏倚，P＞0.05表示不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索共获得241篇文献，导入NoteExpress软件，去掉重复文献47篇，排除与本研究明显不相关文献179篇，对剩余15篇进行全文阅读，排除2篇数据提供有明显错误的中文文献，最终纳入13篇文献。具体文献筛查流程见图1。

图1 纳入文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 本研究共纳入13篇文献[4-16]，实验组为使用臭氧组共计501例，对照组为未使用臭氧组共计494DFU患者。各研究中两组患者基线状况一致，无明显差异，具体情况见表1。13篇文献的质量评价图表见图2。

图2 纳入13篇文献质量评价结果

表1 纳入文献基本情况

2.3 Meta分析 共纳入7项RCT研究溃疡完全愈合，实验组218例，对照组217例。经过异质性检验，I2=39%＜50%，Q检验的P=0.13＞0.1，采用固定效应模式分析，结果显示臭氧组溃疡完全愈合患者比例显著多于非臭氧组[OR=5.22，95%CI（3.21～8.51），Z=6.64，P＜ 0.05]， 差 异有统计学意义。见图3。

图3 实验组与对照组溃疡完全愈合情况比较

共纳入4项RCT研究足部溃疡面积变化情况，实验组129例，对照组126例。经过异质性检验，I2=99%＞50%，且Q检验的P＜0.1，提示该研究选择的4篇文献有明显异质性（图4），对该4篇文献进行敏感性分析查找异质原因，删除2篇对异质性影响明显的文献，最终纳入的2项研究，实验组50例，对照组50例，再次进行异质性检验，I2=0%＜50%，且Q检验的P=0.99＞0.1，提示最终纳入文献无明显异质性，采用固定效应模式分析，结果显示使用臭氧比非臭氧治疗可显著促进DFU溃疡的愈合[MD=-2.73, 95%CI(-3.18～2.28),P＜0.05]，见图 5。

图4 最初纳入的4项研究比较两组足部溃疡面积变化

图5 删除Martínez-Sánchez[4]，万丽梅[5]两项研究后比较两组足部溃疡面积变化

纳入2项RCT研究截肢/趾病情况，实验组145例，对照组144例。经异质性检验，I2=0%＜50%，且Q检验的P=0.34＞0.1，提示纳入文献无明显异质性，采用固定效应模式分析，结果提示臭氧组比非臭氧组可显著降低截肢/趾情况的发生 [RR=0.31，95%CI（0.20～0.47），Z=5.37，P＜0.05]，见图6。

图6 实验组与对照组截肢/趾事件发生情况比较

共纳入2项RCT研究不良反应情况，实验组62例，对照组59例。经异质性检验，I2=75%＞50%，且Q检验的P=0.04＜0.1，提示纳入文献之间的存在显著异质性，采用随机效应模式分析，结果显示臭氧组与非臭氧组不良反应的发生率差异无统计学意义 [RR=0.67，95%CI（0.05～8.89），Z=0.30，P＞0.05]，见图7。

图7 实验组与对照组不良反应事件发生比较

2.4 发表偏倚检验 对发表文献进行偏倚检测，Egger's检验P=0.548，Begg's检验P=0.553，漏斗图基本对称，提示文献无发表偏倚。见图8。

图8 纳入文献发表偏倚的漏斗图

3 讨论

DFU的治疗效果往往不佳，耗费大量的人力物力。临床中可见多种敷料的应用，范围包括纱布、棉垫、凡士林纱布等传统敷料以及透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生物型创面基质敷料等现代敷料[17]。2019年版的《中国糖尿病足防治指南》和2019年版的《国际糖尿病足疾病预防和管理指南》中均指出由于缺乏充分的临床证据，新型辅料的具体种类不做推荐。新型辅料费用偏高且多地无法纳入医保，病患负担沉重。目前临床中也可见到生物组织工程皮肤替代物应用与糖尿病足溃疡治疗，但是有研究表明该治疗缺乏长期效益的证据，成本效益并不确定，并且该治疗对创面条件要求较高，需保证创面供血良好[18-19]。自体富血小板凝胶、创面生物制剂（细胞因子）、干细胞治疗等方式也应用到DFU的治疗中，但是由于适应症严苛且硬件要求高，国内少数大型中心才可开展，不利于临床推广。近年来质优价廉的臭氧在DFU的诊治中开始流行，但多数研究的样本样偏小，不能得出令人信服的临床证据。本Meta分析共纳入共995例DFU患者，通过评估溃疡完全愈合例数；足部溃疡面积变化；截肢/趾病例数；不良反应四项内容，客观充分地评估了臭氧在糖尿病足溃疡中应用的疗效及安全性。

临床研究中的盲法使用是防止试验偏倚的重要手段，是避免偏差、保证其内部真实性的一种有效手段，能有效地减少由于研究者或受试者的主观因素导致的测量性偏倚,所以盲法的设计在RCT中是很有必要的，但是臭氧治疗DFU临床研究中，由于臭氧的特殊气味及颜色，做到完全的盲法较为困难。盲法设计有单盲和双盲,前者是患者不知道自己所用何种药物及方法,后者是医患双方都不知道所用何种药物及方法，所以只有将试验组及对照组使用的气体保持外观及气味完全一致，才能保证研究者及患者双盲。本次研究纳入的13篇文献中，只有3篇文献中明确表明使用盲法，国内的所有文献均未使用盲法，考虑该情况出现原因可能与目前国内临床中使用医用臭氧特殊性有关,所有研究都必须在患者及其家属知情同意的情况下实施，也可能是因为研究者对正确的盲法实施方法掌握不熟悉,实际研究过程中所采用的盲法可能存在瑕疵,于是选择了回避，这均提示需要加强临床研究方法学的学习及盲法设计的创新。该Meta分析纳入的13文献未见美日欧发达国家作者身影，考虑原因可能为发达国家在糖尿病足认识、足溃疡诊断和预防领域做了数十年的探索和研究,形成了科学系统的体系,已经在降低糖尿病足溃疡的发生率、提高患者的生存质量方面均取得了显著的进步，而发展中国家，在糖尿病足认识上存在差异,对糖尿病足的重视不够，且发病率偏高，所以糖尿病足相关诊疗方法研究较多。本分析纳入的13篇文献总体质量较高，可信度较高。描述创面愈合情况纳入的7篇文献中均以有序变量无效、有效、显效、痊愈描述创面愈合情况，但考虑该有序分类描述存在分层情况，临床评估中主观因素可能过大，合并效应量时可能存在明显的异质性，故只将创面痊愈病例合并分析。DFU创面完全愈合后对医护及患者均有莫大的鼓励作用，同时也方便病患院外护理。最终合并效应量，得出臭氧促使DFU痊愈作用明显优于非臭氧治疗的结论，证据充分，可信度高。临床中更为多见的是溃疡面积的缩小，改善。评估溃疡面积变化，最初共纳入4项RCT研究，进行效应量合并时发现异质性过强，进行敏感性分析后发现两项研究对异质性影响较大，考虑 Martínez-Sánchez 等[4]，万丽梅等[5]两篇文献发表间隔年限久远，且样本量差别较大，并且使用面积描述单位不一致等多种因素，导致异质性过高。将其剔除后再次进行分析，结果显示臭氧组减小糖尿病足溃疡面积的作用优于非臭氧组。且臭氧可以明显降低DFU患者截肢/趾发生率。评价不良反应时共纳入了2项RCT研究，但是异质性较大，可能是这2篇文献中臭氧干预方式明显不同导致，最后采用随机效应模式分析，结果显示两组不良反应的发生率无显著差异。Bocci等[20]研究指出眼睛和肺对臭氧敏感，因此臭氧治疗时尽量避免接触两脏器，并指出适宜的臭氧浓度是保证疗效的关键，过低的臭氧浓度无效，而过高的浓度是有害的，临床中使用时需注意。

臭氧治疗DFU是一种相对安全有效的可选方案，可以促进溃疡创面的痊愈，降低截肢/趾的发生率，缩小溃疡面积，而并发症较常规处置未见明显差别，故可显著改善预后，但本研究纳入的13篇文献，随访时间偏短，多数仅为20天左右，均未能评估臭氧的长期疗效也未评估患者生活质量改善的客观指标，未能描述相关并发症的具体表现形式，不易于临床中辨别，且纳入的文献未能完全做到双盲对照，研究质量受限。文献中臭氧的具体使用方法有臭氧液冲洗、局部套袋、直肠充气治疗等不同方式，无法做到同质化对比，所以今后可进一步开展臭氧疗效的长期评估，臭氧的规范标准化治疗研究，促进臭氧在DFU中的合理使用。