切开挂线术联合肛洗一号熏洗治疗高位肛瘘的临床研究

黄 斌， 张玉茹， 刘连成， 赵团结， 王 敏， 任春成， 张志亮， 韩 旭， 苏 悦

肛瘘是肛管与肛周皮肤之间的一种病理性管道，肛隐窝感染是最常见的原因[1]。肛瘘是肛肠科常见病之一，切开挂线疗法是国内治疗高位肛瘘的主要方法，具有治疗肛瘘简便、经济、对肛门功能影响较小等优点。中药熏洗疗法是临床常用的中医外治法之一，可以起到疏通经络、祛风除湿、活血化瘀、消肿止痛等治疗作用。笔者于2018年7月——2019年8月采用切开挂线术联合肛洗一号熏洗治疗高位肛瘘71例，取得了良好的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入高位肛瘘142例，采用密闭信封法进行随机分组，其中观察组71例，男55例，女16例；年龄最小21岁，最大66岁，平均( 37.85 ±8.90)岁。对照组71例，男53例，女18例； 年龄最小18岁，最大70岁，平均( 38.58±11.58)岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）符合2006版《肛瘘临床诊疗指南》关于肛瘘的诊断标准；（2）已签署知情同意书； （3）年龄在18～70岁；（4）心脑血管疾病、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期;（5）身体评估状况良好，心肺功能能够耐受手术者。排除标准：（1）合并严重器官功能不全及严重糖尿病的患者；（2）凝血功能异常的患者；（3）妊娠期及哺乳期的患者；（4）自主活动受限制的患者。

1.3 治疗方法 观察组(切开挂线术联合肛洗一号熏洗)：手术方法：患者取侧卧位，常规消毒铺巾。用探针自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口，注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。如果不能从内口处穿出时，可用探针沿瘘管走行边探查边切开瘘管，直到探查到内口。切开瘘管的全部表浅组织，对于高位肛瘘走行在外括约肌深部以上的瘘管给予挂线。瘘管切开后应检查有无支管，如发现一并切开;将瘘管内腐烂肉芽组织搔刮干净，最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便于伤口深部先行愈合。无菌纱布敷盖伤口，丁字带固定。术后应用我院自制的肛洗一号方进行熏洗。具体方剂组成如下：地丁3.75 g，败酱草7.5 g，马齿苋7.5 g，净蝉蜕3.75 g，白芷3.75 g，大黄3.75 g。将肛洗一号水煎后熏洗，将煎好的药液倒入盆内，加入适量(一般为1500 mL)热开水，将盆放置于铁架上，患者暴露臀部坐在铁架上进行熏蒸；待药液不烫手时，臀部坐入盆中泡洗。一般在大便后进行熏洗坐浴，先用温水将肛门洗干净，再进行熏洗、坐浴。坐浴时间一般为10 min左右，视患者的承受能力而定。熏洗完毕后进行伤口换药治疗。对照组（切开挂线术联合聚维酮碘溶液坐浴）：切开挂线手术方法、步骤同观察组。术后每日大便后用聚维酮碘溶液坐浴，将5.0%聚维酮碘溶液30 mL倒入1500 mL左右温水中，配制成1.0‰的溶液进行坐浴，坐浴温度保持在35度左右，每次坐浴10 min。坐浴完毕后进行伤口换药治疗。

1.4 观察指标 疗效判定根据国家中医药管理局病证诊断疗效标准[2]制定。(1)治愈：症状及体征消失，创口愈合；(2)好转：症状及体征改善，创口未愈；(3)未愈：症状及体征均无变化。对两组患者的疗效、住院时间、创面愈合时间、并发症（创缘水肿、出血、尿潴留、肛门失禁）、术后疼痛评分、不良反应和复发率等数据进行统计分析。

1.5 统计方法 采用SPSS25.0统计软件包对所有数据进行统计分析，计量资料均以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用相对比或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计意义。

2 结果

2.1 研究完成例数情况 该研究共选取符合纳入标准的高位肛瘘患者142例，完成试验133例,其中观察组68例，对照组65例。研究过程中观察组脱落3例，对照组脱落6例，9例患者均因自身问题未能按计划完成治疗及随访造成脱落。

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组治愈59例，占本组87%，好转7例，占本组10%，未愈2例，占本组3%；对照组治愈56例，占本组86%，好转6例，占本组9%，未愈3例，占本组5%。两组相比，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.3 两组住院时间和创面愈合时间比较 与对照组相比，观察组住院时间短，创面愈合时间短，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组住院时间和创面愈合时间比较

2.4 两组术后疼痛评分比较 应用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对术后第2日、术后1周、术后1个月肛门疼痛程度进行评估。与对照组相比，观察组术后第2日和术后1周的疼痛评分均低于对照组，均具有统计学意义(P＜0.05)。而两组术后1个月疼痛评分相比无显著差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术后疼痛评分比较

2.5 两组术后并发症比较 观察两组术后创缘水肿、出血、尿潴留、肛门失禁等并发症发生情况。与对照组相比，观察组创缘水肿发生率较低，差异具有统计学差异（P＜0.05)；而出血、尿潴留、肛门失禁等并发症发生率均无显著差异（均P＞0.05)。见表 4。

表4 两组术后并发症比较

2.6 两组术后不良反应情况比较 与对照组相比，观察组的皮肤过敏、肛周湿疹等不良反应发生情况无显著差异（均P＞0.05)。见表5。

表5 两组不良反应情况比较

2.7 两组术后6个月复发率比较 手术后6个月，对所有患者进行来院复查随访或电话随访，观察是否出现术前的肛周肿痛或破溃溢脓等症状，假如再次出现上述症状即为复发。结果观察组有2例复发，复发率为2.9%（2/68）；对照组有3例复发，复发率为4.6%(3/65）。两组对比，差异无统计学意义（P=0.676）。

3 讨论

肛瘘不能靠药物治愈，手术是治疗肛瘘的最主要方法[3-4]。传统的手术方法有切开挂线术，低位瘘管直接切开，外括约肌深部以上的内口挂线，挂线可引起慢性炎症和纤维化，固定和防止切断的肛门括约肌收缩；肛门直肠环在传统手术后可能受到一定程度的损伤，导致肛门功能和形态的改变[5]。李春雨等[6]认为切开挂线术是目前治疗高位肛瘘最常用的手术方法。切开挂线术是在继承肛瘘挂线术的基础上，吸收现代医学解剖知识发展起来的中西医结合的新术式，主要作用是引流、慢性切割，通过异物刺激引起的炎性反应而使括约肌断端与周围组织粘连固定，在逐渐勒开的同时进行组织修补，能较好解决高位肛瘘完全切开所致失禁的问题[7]。切开挂线术的缺点是挂线剧痛、创面愈合时间较长[6]。王业皇等[8]认为肛瘘切开挂线术后的疼痛明显，尤其是紧线时和紧线后疼痛剧烈。肛瘘术后创面多为开放性创面，创面的修复是复杂的生物学过程，存在着污染与修复，再污染再修复的矛盾，肛门的生理特点决定了创面在愈合过程中容易出现肉芽生长不理想（肉芽水肿、腐肉生成、桥形愈合），创面后期生长缓慢，形成难愈创面等问题[9]，如果不能及时干预，创面愈合将陷入僵局，生长缓慢、假性愈合、肛管缺损等。因此，切开挂线术后如何减轻疼痛，促进创面愈合成为肛肠外科医生面临的难题。

孔庆晨[10]报道肛肠外科术后应用中药熏洗治疗能够有效缩短创面的愈合时间，减轻患者疼痛，提高患者生活质量。中药熏洗坐浴是利用中药煎煮后的药液对患部进行洗涤和熏蒸，坐浴时能使热力和药力直接作用于患部，不仅能够有效的改善淋巴和血液循环，药液中的有效成分还能透过创面组织以及皮肤附属器官进行吸收，加速水肿的消散，从而达到最佳治疗效果[11]。蒸腾的热气能够松弛肛门括约肌，从而缓解肛门疼痛。王永鹏[12]对37例肛肠科术后疼痛水肿患者应用中药熏洗坐浴，对照组37例则应用高锰酸钾熏洗坐浴， 经过一周的治疗后，中药组患者的疼痛评分和水肿评分下降，且中药组患者改善情况明显优于高锰酸钾组（P＜0.05），结论是中药熏洗坐浴改善肛肠科术后疼痛水肿具有良好的临床效果。李金龙[13]对40例肛肠术后创面水肿患者在西医治疗的同时，使用中药熏洗坐浴治疗，对照组40例患者进行西医治疗，结果提示试验组临床总有效率为 85.0%，显著高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；经治疗后，试验组的创面水肿、疼痛程度改善情况均显著优于对照组（P＜0.05)。结论提示中药熏洗坐浴可以明显改善肛肠术后疼痛和创面水肿情况，值得临床推广应用。林迪等[14]对82例肛肠术后创面水肿、疼痛的患者采用西医常规对症治疗基础上加用中药熏洗坐浴治疗，与常规组单纯采用西医常规对症治疗相比，中西医结合治疗组有效率为93.9%，显著优于常规组的79.3%；经治疗后，中西医结合治疗组患者术后创面水肿及分泌物少于常规组，且术后第5、10天疼痛积分均低于常规组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，认为肛肠术后中药熏洗坐浴疗效确切，可缓解创面水肿和疼痛症状，促进伤口愈合。田立军[15]的报道亦证实在常规西药对症治疗的同时配合中药熏洗坐浴治疗肛肠术后创面水肿疼痛效果显著，可以促进患者术后康复。

笔者此次研究对高位肛瘘患者行切开挂线术，术后采用院内中药协定方肛洗一号进行熏洗，取得了良好的效果，与上述临床报道结果一致。肛洗一号方中重用败酱草和马齿苋，败酱草其性凉，味辛、苦，入肝、胃、大肠经，具有清热解毒、祛痰排脓的作用，《本草纲目》：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈用之”；马齿苋性酸、寒，归肝、大肠经，具有清热解毒、凉血止血、止痢之功效，《本草正义》：“马齿苋，最善解痈肿热毒”，与败酱草共用为君药。白芷有活血排脓、生肌 止痛之功效；大黄泻热毒、破积滞、行瘀血，为治疗痈疡肿毒、疔疮的常用药；地丁性寒、味微苦，有清热解毒的功效；净蝉蜕味甘、咸，性凉，具有疏散风热、息风止痉的作用，诸药合用，共奏清热解毒、凉血化瘀、止痛生肌的作用。本研究结果提示经中药肛洗一号熏洗后，观察组的住院时间和创面愈合时间缩短，术后第2日和手术后1周疼痛减轻，术后创缘水肿发生率降低，与对照组相比差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，中药肛洗一号熏洗可以促进肛瘘切开挂线术后创面愈合、减轻术后疼痛、预防和减少创缘水肿，切开挂线术联合肛洗一号熏洗治疗高位肛瘘安全有效。