液体伤口敷料联合负压滴灌治疗糖尿病足感染的临床效果观察

杜玉青， 连晓彤， 李 创， 李友山,鞠 上， 杨博华， 李伟红， 王宜梅， 赵金超， 谢存香

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病神经病变和(或)血管病变及感染因素所致的足部病变的结果[1]，受累部位可深及肌肉、肌腱、骨质、关节等，具有病程长、致残率高及病死率高的特点，预后不佳，严重影响患者生活质量[2]。负压创面治疗技术(negative pressurewound therapy，NPWT)是通过将吸引装置与特殊的创面敷料连接，使创面保持在负压状态，促进创面修复[3]。创面灌注-负压技术（negative pressure wound therapy with instillation，NPWTi） 是 对 NPWT 技术的改良，将负压吸引与液体灌注相结合，二者交替进行，广泛用于各种复杂伤口的辅助治疗[4]。液体伤口敷料通过预防和去除细菌生物膜，能有效促进伤口愈合，降低伤口感染风险[5]。近年来，临床上应用液体伤口敷料治疗慢性溃疡创面，临床效果显著。本研究以普朗特液体伤口敷料作为滴灌液进行NPWTi，观察创面及相关炎性因子的变化，以期为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月－2019年1月于北京中医药大学东直门医院周围血管科住院的糖尿病足患者80例，其中男49例，女 31例， 年 龄 41～84(60±12)岁， 糖尿病病程 7～22(14.9±4.4)年， 踝肱指数（ABI） 为0.7～1.1（0.87±0.09），糖化血红蛋白（HbA1c）7.4%～12.9%，平均（10.0±0.9）%。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例。两组患者一般差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本次入选患者均对本研究内容充分知情，经医院伦理委员会审核通过。

表1 两组患者一般基线比较

1.2 糖尿病足诊断标准 （1）西医标准：参照“中国糖尿病足诊疗指南（2017版）”标准：出现肢端皮肤水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死的糖尿病患者[6]。（2）中医标准：中华中医药学会糖尿病分会2011年制定的“糖尿病足中医诊疗标准”[7]。

1.3 纳排标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄 40～85 岁；（3）ABI为 0.7～1.2 ；（4）根据IDSA分级评价糖尿病足感染程度（表2）[8]。排除标准：（1）清创后组织松脆，触之易出血难止，或凝血机能障碍，不能立即进行NPWTi治疗者；（2）同时合并其他重要器官感染，如呼吸道、泌尿系统感染者；（3）局部坏死严重，需进行截肢术者；（4）伤口疼痛，不能耐受NPWTi治疗；（5）合并严重的肝肾疾病、心血管疾病、血液病或恶性肿瘤。

表2 IDSA糖尿病足感染分级

1.4 剔除和脱落标准 （1）治疗过程中出现足部红肿、疼痛，不能完成实验，终止研究，记录为不良事件；（2）出现严重的内科合并症或死亡，导致研宄终止，如：急性心肌梗死、急性脑梗死等，终止研究，记录为不良事件；（3）治疗过程中出现负压失密封，气体进入，负压治疗无法完成，拆除负压；（4）受试者自行退出试验者。本研究期间没有脱落及退出病例。

1.5 研究方法

1.5.1 基础治疗 两组均采取基础治疗，包括戒烟限酒、低盐低脂、糖尿病饮食，并控制血压、血糖、血脂水平；抗感染、改善微循环、营养神经等对症治疗。

1.5.2 创面床准备 创面控制感染后，行截趾清创术，清除创面所有的游离体、己确定无活性的坏死组织，打开脓腔清理脓性分泌物，去除外露肌腱坏死组织，最大程度保留腱膜。打开窦道及深部脓腔，以便泡沫敷料与创面贴合紧密。

1.5.3 负压治疗 清创结束后采用负压封闭引流装置VAC®治疗仪（美国Kinetic Concepts公司）对创面进行封闭处理。观察组采用将普朗特[贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司，国械注进：20183641752，批号：1206089]；对照组采用康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司；规格：每瓶100 mL;国药准字Z51021834，批号：1206090）。两组其他治疗过程相同。

用75%乙醇擦洗创面周围皮肤，去除油脂和污物。根据创面的大小和形态修剪合适的泡沫敷料置于创面床，若存在腔隙，则用多块泡沫敷料串连引流，隙大创面可用多块材料进行。然后用半透膜封闭创面，将引流管、液体输送管与中心负压装置连接持续负压吸引。有效吸引标准：引流管通畅，生物薄膜下未见明显积液，泡沫材料瘪陷且无漏气，持续保持负压状态。观察组采用普朗特，对照组采用康复新液滴灌创面，将滴灌溶液与输送管、负压冲洗管连接。

液体灌注量以浸没负压装置泡沫敷料为宜[9]。选择间断负压冲洗模式，间歇负压吸引时间设定为4 h[10]，20 min注入一次药物，停留时间为10 min[11]，负压水平为-125 mmHg[12]，每7天更换一次敷料。每次更换敷料时，均用盐水洗涤伤口，并进行新的敷料处理。如有需要，在去除敷料之前先进行疼痛缓解管理（10 mg口服止疼药）。当创面床被健康的肉芽组织覆盖和（或）达到其他治疗目标时，终止使用NPWTi。

1.6 观察指标

1.6.1 创面面积 记录治疗前，治疗后2、4周两组糖尿病足患者创面面积的变化，采用尼莫地平法计算，创面缩小面积=[(治疗前面积—治疗后面积)/治疗前面积]×100%。创面面积采用透明方格纸描记创面轮廓，用Image J图像处理软件计算面积大小。

1.6.2 创面症状积分 观察治疗前，治疗后2、4周糖尿病足创面症状积分的变化情况，糖尿病足创面症状分级量化表[13]，见表3。

表3 糖尿病足创面症状分级量化表

1.6.3 ELISA法检测白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α及红细胞沉降率（ESR）水平 清晨空腹采集两组患者治疗前、治疗2周、4周时外周静脉血，采用电化学发光法检测IL-6及TNF-α水平，自动血沉测定仪检测ESR；试剂盒由北京百诺威生物科技有限公司提供。

1.7 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以表示，两组间比较用t检验，计数资料用构成比表示，两组间比较用采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后创面面积及创面症状积分比较 创面面积组内比较：治疗2、4周后，两组创面面积均较治疗前缩小，差异有统计学意义（P＜0.01）；创面面积组间比较：治疗前、治疗2周后，两组创面面积差异无统计学意义（P＞0.05)；治疗4周后，观察组创面面积显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。

创面症状积分组内比较：治疗2、4周后，两组创面症状积分均较治疗前减少，差异有统计学意义（P＜0.01）；创面症状积分组间比较：治疗前两组创面症状积分差异无统计学意义，治疗2、4周后，观察组创面症状积分显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后创面面积及创面症状积分比较

2.2 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α、ESR水平组内比较 治疗2、4周后，两组IL-6、TNF-α及ESR均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。组间比较：治疗前两组IL-6、TNF-α及ESR水平差异无统计学意义，治疗2、4周后，观察组的IL-6、TNF-α及ESR水平小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α、ESR水平

2.3 不良事件发生率 治疗期间观察组部分患者偶有创面出血、创周瘙痒及疼痛、低血糖等情况，无严重不良事件及不良反应。

2.4 典型病例 患者，男，59岁。主诉“左足疼痛伴肿胀半年，加重20 d”入院。既往2型糖尿病病史1年。查体：左下肢下1/3处皮肤色红、肿胀明显，皮温高；左足背部10 cm×6 cm大小皮肤均色紫暗，皮温高，按之有明显搏动感，中间6 cm×4 cm皮肤破溃，附着脓性分泌物，累及肌腱，可闻及恶臭味；第2足趾坏疽。趾跖关节处可见直径约1 cm圆形溃口。Wagner III级，ABI为0.75，下肢彩超提示左侧胫前及足背动脉阶段性狭窄。入院控制感染，予截趾清创术后，普朗特负压滴灌治疗1周，创面面积缩小，肉芽鲜活，普朗特液体伤口敷料湿敷3 d，蚕食清创后，予普朗特液体伤口敷料联合负压滴灌治疗。如此治疗5个疗程后，肉芽组织丰富，部分创面愈合，见图1。

图1 普朗他负压滴灌治疗患者左足糖尿病足溃疡

3 讨论

近年来，糖尿病足发病率呈上升趋势，我国50岁以上患者的发病率高达8.1%[14]。糖尿病足溃疡由于长期高血糖状态引起的局部微循环异常、血管内皮损伤，常常伴有感染，早期阶段尤为显著。溃疡及溃疡周围释放炎性细胞，从血管内游向溃疡组织并聚集，可杀灭细菌或者真菌分解的毒素等；但炎性细胞大量且长期浸润组织，则易引起局部组织炎性因子IL-6、TNF-α的聚集，阻碍肉芽组织生长[15]。大量实验证明，感染是导致糖尿病足截肢的高危因素[16]，因此，控制感染、促进创面愈合是糖尿病足治疗进程中的关键环节。

NPWT技术在治疗慢性创面、顽固感染、深部组织坏死等各种复杂创面中发挥独特优势，能够清理创面的炎性组织，引流脓性分泌物，保持创面持续负压状态，改善血液循环，加速修复创面[17]。NPWTi技术是单纯NPWT治疗方法的改良和优化，主要分为3个阶段：滴灌阶段、浸泡阶段、负压阶段[18]。滴注法可使溶液均匀分布在糖尿病足溃疡表面上，充分浸润创面破损间隙和隧道区域[19]，稀释细胞毒性和炎性分子。此外，与传统NPWT相比，NPWTi已被证明能有效清除碎屑，同时限制交叉污染和细菌雾化，从而刺激肉芽组织生长，加速伤口愈合[20]。

普朗特液体伤口敷料是一种高效的伤口清洗剂，有助于伤口床的准备，主要由抗菌剂聚乙双胍和表面活性剂十一碳酰胺基丙基甜菜碱组成。聚乙双胍的化学结构类似于抗菌肽，具有广谱的杀菌活性，结合到细胞被膜上会引起细菌胞膜破裂，溶解变性的蛋白质，从通透性增加的细胞膜中泄露，可减少或去除细菌生物膜[21]。液体伤口敷料中的表面活性剂有利于减少组织渗血渗液的表面张力，引流腔隙附着的脓性分泌物，抑制细菌繁殖，减少细菌种类和数量[22]。国外研究学者认为，表面活性剂与抗菌剂协同应用，能显著破坏细菌保护屏障，并清除屏障下的细菌微生物，达到抗菌、减少细胞因子的作用，有效降低创面感染的风险[23]。本研究发现，普朗特液体伤口敷料NPWTi治疗可明显改善创周颜色、分泌物及气味等局部症状，加速创面组织修复，且随着治疗周期的延长，局部症状缓解或消失。治疗4周后，与对照组相比，观察组创面面积减小、创面症状积分增加。

既往大量研究证实，血清IL-10与2型糖尿病病情发展呈正相关，IL-10升高能够抑制组织修复能力。足部感染会引起免疫系统激活单核细胞活性增强，分泌过多的TNF-α诱发病理性损害，破坏血管内皮细胞[24-25]。ESR是免疫及炎性反应产生的一些带正电荷的大分子中和红细胞表面唾液酸所带负电荷。在感染性疾病中，ESR增加是反映免疫和炎症疾病活动程度的指标。结果显示，普朗特液体伤口敷料治疗2、4周后血清ESR、TNF-α、IL-6水平均显著降低，与对照组比较有统计学意义。

综上所述，普朗特液体伤口敷料联合负压滴灌技术可改善糖尿病足创面局部症状，抑制创面感染，加速创面愈合，为临床外治糖尿病足提供有效的治疗手段，但相关机制有待进一步研究。且目前关于灌注液选择、滴灌间隔时间等负压滴灌参数尚无统一标准，需要大样本、多中心、随机双盲的临床试验进一步深入研究。