CHA2DS2-VASc评分对择期经皮冠脉介入术后对比剂肾病发生风险的预测价值

刘峰

(通许县人民医院 心内科，河南 开封 475400)

对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)主要表现为术中注射对比剂后出现急性肾功能不全，是导致医源性急性肾衰竭的主要原因之一，可增加患者住院花费，延长住院时间，严重者甚至可导致患者死亡[1]。因此，术前准确评估CIN高危人群并进行风险分层，对于改善患者预后具有重要意义[2]。国外有研究提出，将Mehran评分模型用来预测术后CIN发生风险，2013年也有一些研究提出了包含15个指标的新型评分模型[3]，但这些预测模型均较复杂，临床推广应用时具有一定的局限性及阻力。CHA2DS2-VASc评分一般被用来评估心房颤动患者发生卒中的风险。CHA2DS2-VASc评分在评估急性心肌缺血患者预后方面有一定价值[4-5]。目前，尚少见使用CHA2DS2-VASc评分预测CIN发病率。本研究探讨CHA2DS2-VASc评分预测择期经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后患者CIN发生风险的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2011年8月至2018年3月于通许县人民医院住院的共712例冠心病患者的临床资料。入组患者均择期接受经桡动脉或股动脉PCI治疗，术中对比剂为德国拜耳碘普罗胺注射液，术前、术后双联抗血小板治疗。根据是否发生CIN将入选患者分为CIN组(54例)和无CIN组(658例)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)制定的《稳定性冠心病管理指南》中冠心病的诊断标准；②患者年龄18～80岁；③临床症状、心电图特征和(或)平板运动试验提示冠心病可能；④术前冠状动脉造影检查确诊为冠心病；⑤临床资料完整；⑥患者及家属对本研究知情并同意。(2)排除标准：①凝血功能异常；②近3个月内有输血史；③肝、肾功能明显异常；④有PCI或冠状动脉旁路移植术等心脏手术史；⑤有先天性心脏病或血管畸形；⑥合并恶性肿瘤；⑦合并风湿免疫性疾病。

1.3 相关标准(1)CHA2DS2-VASc评分计算标准：心力衰竭、高血压、老龄(>60岁)、糖尿病、既往心血管疾病、性别为女性计1分，高龄(>75岁)、既往有脑卒中史计2分。(2)CIN定义：术中注入对比剂后2 d内患者血肌酐增高5 mg·L-1或高于基础值25%以上。

2 结果

2.1 一般资料两组患者性别、左室射血分数、血肌酐、对比剂用量及CHA2DS2-VASc评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 多因素logistic回归分析将表1中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归模型，采用向前逐步法进行回归分析，结果显示，CHA2DS2-VASc评分、血肌酐、对比剂用量是冠心病患者择期PCI术后发生CIN的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 ROC曲线ROC曲线显示，CHA2DS2-VASc评分预测CIN的灵敏度为75.6%，特异度为72.6%，AUC为0.822(95% CI：0.743～0.925)，P=0.001。

表2 冠心病患者择期PCI术后出现CIN的多因素logistic回归分析

3 讨论

PCI是治疗冠心病有效的手段之一。随着PCI技术的不断发展，复杂冠状动脉病变的治疗已经不再是难题。复杂冠状动脉病变或其他慢性血管闭塞性病变PCI术中需要注射对比剂，由其引起的急性肾功能障碍也越来越受到临床医生的重视[6]。

患者PCI术后发生CIN的机制尚不清楚，可能与对比剂黏度较高影响肾髓质血流速度有关，对比剂的高渗透性可造成肾髓质缺血。另外，对比剂的直接毒性作用也可导致血管内皮细胞损伤，影响患者康复[7]。因此，早期识别PCI术后CIN高危人群具有重要意义。研究显示，高龄、性别、糖尿病、心力衰竭等是导致CIN发生的独立危险因素[8]。部分合并糖尿病或肾功能不全的中老年患者CIN发生率显著高于其他正常人群，可能与对比剂造成的血管过度收缩有关[9]。CHA2DS2-VASc评分模型包含上述危险因子，在临床上通常被用来评估心房颤动患者合并卒中的风险[10]。部分研究指出，CHA2DS2-VASc评分可用于预测PCI术后不良事件的发生，还可预测冠心病患者PCI术后CIN的发生[11]。本研究结果显示，CHA2DS2-VASc评分、血肌酐、对比剂用量是冠心病患者择期PCI术后发生CIN的独立危险因素，ROC曲线显示CHA2DS2-VASc评分预测灵敏度为75.6%，特异度为72.6%，AUC高达0.822，提示CHA2DS2-VASc评分是评估冠心病患者PCI术后CIN的良好模型。Mehran风险评分包括临床症状、生化实验室指标及造影结果等，具体操作复杂，难以在临床上广泛应用[12-13]。CHA2DS2-VASc评分模型与其相比更加简便，可用于早期识别CIN高危人群，更便于临床推广应用。

本研究作为一项回顾性分析，尚存在一定的不足，主要有以下几个方面的问题：(1)本研究未进行长期随访，因此并未观察CHA2DS2-VASc评分模型对PCI术后CIN患者远期预后及并发症的预测效果；(2)本研究中PCI术后CIN发生率为7.6%，低于国内外文献报道，可能与所纳入的样本量偏少有关，另外，本研究中并未纳入危重症患者和急诊PCI手术患者，可能会造成选择偏倚。后续需要设计多中心、大样本量、前瞻性研究进一步验证并扩充相关结论。

综上所述，CHA2DS2-VASc评分可以有效预测择期PCI术后患者发生CIN的风险，值得临床推广应用。